降阶梯思维在急诊中的运用技巧讲解.ppt

* 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。 * 2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 12~ 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 * 4、血压（BP）： 正常收缩压 ＞90 mmHg 或平均动脉压 ＞65 mmHg （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 快速判断BP：桡A：80mmHg 股A：70mmHg 颈A: 60mmHg 低BP时袖套式测血压已没有准确性了 * 5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 * 6、瞳孔（A）： 正常直径 3~4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 如果小于17ml/h称为少尿提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 * 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 降阶梯思维决不意味着动辄CT、磁共振、血管造影等高费用检查，事实上，病史、体检、心电图、普通胸片就可以解决大部分诊断问题。 * * 如一位年轻的女病人出现心悸、低血压，接诊医生首先考虑是出汗、虚脱，然而事实上病人患严重的心肌炎，最终不治身亡。 * * 一个头晕、站立不稳的男性病人，被诊断为“美尼尔征”，结果死于脑干梗塞。诸如此类的教训不胜枚举。在急诊临床思维中，推崇“降阶梯”思维绝对不应当是为了“摆脱责任”，而是为了真正地保证病人的安全和医生治疗的有效性。 * *  先稳定生命体征后病因治疗 * * 治病”意味首先要明确病因 病情多变且复杂 很难明确临床诊断 救命 治病 急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。 病情危急，重点 在立即稳定生命体征 降阶梯式的思维方式，我认为在实际工作中，还应注意以下几点： （1）在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估，这种评估应贯彻在病人就诊的整个过程 * * 病人的生命体征不平稳 * * 那就首先要稳定生命体征，挽救病人的生命是第一步， 以症状为中心，对症状做出初步的评估和对生命危及的严重程度进行鉴别诊断， 病人的生命体征平稳 1、首先考虑危及生命的疾病， 2、其次考虑危及器官功能的病， 3、最后考虑一般性疾病。 这就是一个典型的降阶梯式的思维方式 将生命体征维持平稳后，再进行下一步的检查、治疗及病因分析 （3）、在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。 如：糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过程中，病人的酮症、酸中毒都已纠正，但在恢复期病人又出现了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在这种情况下，危及病人生命的疾病有出现了，需要对病人再次进行降阶梯式的思维及鉴别 * * （4）、急诊工作有许多不确定性，还有其特殊性。 急诊医生除了要进行医疗工作外，还需要具备管理、组织及协调能力，还要面对许多社会问题，因此，临床医生除了要掌握降阶梯式的鉴别诊断思维方式，还要学习社会的、生理的及心理的许多知识，才能掌握正确的急诊医学思维方式。 * * * * Text 药 物 相 关 仪 容 仪 表 医 护 沟 通 诊 疗 文 件 急 诊 礼 仪 其