冠心病治疗中费用—效果分析.docVIP

2004年度研究生《循证医学WORKSHOP》论文 冠心病治疗中的成本—效果分析 【摘要】作为循证医学主要内容的成本—效果分析，是医学决策制定的重要依据和技巧之一。尽管成本—效果分析在应用于个体患者的决策选择方面有一定的局限性，但能对现有众多的诊断、治疗或其他干预措施的评估和临床决策提供客观依据，以尽可能少的投入来满足人民对医疗保健的需求，使卫生资源得到优化配置和利用。本文综合了最近冠心病治疗中的成本—效果分析相关临床试验，以供临床工作者了解。 【关键词】冠心病 治疗 成本—效果分析 冠心病是一类由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗塞）的心脏病。是当代发病率高死亡率高的疾病之一。冠心病治疗方法进展迅速，各种方法都有明显的疗效，但都不能治愈，只是改善症状减少、延缓并发症的发生。由于冠心病发病率不断增高，各国医疗费用的普遍增长，使得人们愈来愈关注成本—效果的问题。[1] 如今冠心病治疗具体方法主要分为药物治疗、介入治疗、外科治疗三种方法。从总体上看分三类：第一类：高费用一次性治疗，如血管重建（Coronary Revascularization）。如今花费最高，但它的收益较长。第二类：预防性治疗，这种治疗被大多数人群采用，可预防将来的并发症。第三类：维持性治疗，主要用于慢性疾患（心衰），为了延长寿命、维持机能减少并发症。[2]本文主要从第一类方法入手，从各种临床试验中分析各种血管重建术的成本—效果，为临床相关医生提供指导。 现今，在美国冠脉血管重建是普遍采用的常规方法。1997年统计做PCI的有686000人，做CABG的366000人，。做一次CABG花费30000美元，PCI为12000美元，PTCA一年总费用40亿美元。[3]有人会提出“冠脉重建术的成本—效果如何呢？”回答不是那么简单。 CABG（Coronary Artery Bypass Surgery）指旁路搭桥术就是让心脏搏出的血从主动脉经过所架的心肺旁路血管桥（CPB），引到狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血心肌，从而改善心肌缺血、缺氧状况。 CABG的手术适应症：⑴左冠状动脉主干狭窄大于50%；⑵三支血管病变；⑶二支血管病变，左前降支近段严重狭窄；⑷PTCA术后心绞痛再发；⑸同时存在心梗后合并症、瓣膜病变或其它需外科治疗的病变。[4] 术后并发症：肺部感染、血胸、结扎点出血、心率失常、上消化道出血。 手术方法：除急症外现采用两种，非体外循环冠脉旁路移植术（OPCAB）；体外循环心脏跳动下冠脉旁路移植术（BHCPB）[5] 临床试验：一项随机临床试验比较CABG和内科治疗。随访10年发现左冠状动脉主干狭窄的病人用CABG后寿命期望延长19.3月，有3支病变的血管延长5.7月,而1～2支病变的只有1.8月。[6]因为CABG的费用几乎相同，在不考虑严重潜在的冠脉疾病下，CABG对左主支病变患者比1支病变的患者有明显的经济效益。早在1982年对 CABG 的经济分析发现CABG对左冠状A主干狭窄的患者每增加一年生命成本—效果的比率是3800美元。[7]比较近的临床分析认为CABG适用于高危患者（多支病变血管、左心衰），对期望寿命有重要的经济效益。[8] PCI（Percutaneous Coronary Intervention）:经皮冠状动脉腔内介入术 2.1 PTCA(Percutaneous Tansluminal Coronary Angioplasty)指经皮冠状动脉腔内成形术是通过心导管技术不开胸情况下对冠状动脉病变部位进行机械性扩张和塑形，使原来狭窄或已经闭塞的冠状动脉部分或全部开通，从而改善心肌血供。 2.1.1 适应症：经冠脉造影证实有狭窄的患者都可行PTCA。优点是应用相对简单，避免全麻开胸、体外循环、中枢神经系统并发症和康复时间，且在紧急情况下能迅速达到血运重建。重复PCI简便易行。 2.1.2 并发症:再狭窄、冠脉内夹层、急性闭塞、支架异位脱落、心肌内血肿。再狭窄发生率为18%—60%平均为33%。[9] 2.1.3 手术方法: （1）、单纯球囊扩张。1977年首例单纯球囊扩张获得成功。[10] （2）、PTCA+支架。1986年支架第一次在人体上得到应用。[11] 2.1.4 临床试验:球囊成形被认为比CABG少损伤、费用低、恢复期短。在过去20年间，球囊成形术被认为比药物治疗费用高而比CABG低。ACEM试验[12]（The Angioplasty Compared to Medicinie trail）发现1支病变血管的病人行成形术后改善心绞痛，提高跑台时间和生活质量。ACEM从经济上分析，尽管最初6个月费用较高，但是和内科治疗组比较，接下来的4—5个年内累计费用逐渐降低。RITA-2试验[