冠脉介入治疗并发症.doc

如何正确应对冠脉介入治疗并发症 周玉杰教授谈：如何正确应对冠脉介入治疗并发症首都医科大学附属北京安贞医院 作者：周玉杰　 关键字：周玉杰??介入治疗 并发症??编者按：并发症是冠脉介入治疗永恒不变的主题，当前临床介入医生对这一问题的重视程度和迫切需求已经引起人们的关注，周玉杰教授对2008CIT会议冠脉介入治疗并发症论坛的亮点内容和主要内容提前为我们作了精彩介绍，先睹为快！　　　　　? ? 由于操作不当而造成的并发症是冠脉介入治疗最大的障碍，严重影响着患者的预后甚至危机生命。100－1＝0，冠脉介入治疗的并发症常使介入医生成绩归零，陷入窘境。虽然应对并发症的最佳策略是防患于未然，但即使对于一名经验丰富的术者，冠脉介入治疗并发症也常常是一个难以完全回避的问题，而且PCI过程中一旦出现并发症，要求术者能够在第一时间内做出正确的处理，稍有延误或处理不当就可能给患者带来灾难性的后果，因此熟练掌握各种冠脉介入治疗并发症的特点和处理策略对一名介入医生来讲至关重要。 ? ? 笔者通过近年来的观察发现：在一些国际上重要的介入心脏病学会议中（如PCR、TCT等），并发症专场的参会者人数往往超过了主会场人数，而且会场气氛最为积极热烈，由此反映出当前临床介入医生对于冠脉介入并发症这一问题的重视程度和迫切需求。正是基于上述原因，本届CIT会议专门增设了冠脉介入治疗并发症论坛，届时会议将结合真实案例来探讨各种并发症的防治策略，相信与会者能够在这些典型病例的学习中汲取到宝贵的经验和教训。 ? ? 在各种冠脉介入治疗并发症中，冠状动脉穿孔、支架脱载、无复流现象以及支架血栓等并发症严重影响到患者的临床预后，如果处理不当甚至会危及到患者的生命，本文将针对这几种冠脉介入治疗并发症的特点和防治策略作以简介。 ? ? 一、冠状动脉穿孔 ? ? 冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）少见而严重的并发症，总的发生率约为0.1%~2.5%，冠状动脉穿孔通常采用Ellis分型：Ⅰ型：造影剂在管腔外形成小溃疡，但没有造影剂外渗；Ⅱ型：造影剂渗入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外渗；Ⅲ型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外渗；Ⅳ型：造影剂渗入心腔或冠状静脉窦。冠状动脉穿孔造成的后果包括死亡、急性心肌梗死、心包填塞、动静脉瘘和动脉瘤形成等，总体死亡率约10%。Ⅰ型穿孔一般不会发生以上严重并发症，Ⅱ型穿孔只要及时识别和处理也很少发生，上述严重并发症通常均由Ⅲ型和Ⅳ型穿孔引起。Ⅲ型穿孔表现为造影剂快速外渗，很快散开，有人描述如炊烟一样。Ⅲ型穿孔患者会很快出现心脏压塞症状，表现为胸闷气短，面色苍白，冷汗，血压下降，心率增快。最突出的表现为对升压药（常为多巴胺）没有反应的持续低血压。严重的冠状动脉穿孔处理不及时或来不及处理，可导致患者死亡，部分可演变成心肌梗死。冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、心包穿刺引流和急诊外科修补加旁路移植术。 ? ? 二、冠脉支架脱载 ? ? 随着冠状动脉介入治疗不断普及，病变处理越来越复杂，支架脱载情况也不再罕见。脱载的支架如果没有得到及时处理，它可以引起冠状动脉或体循环栓塞。冠状动脉内脱载支架有较高冠状动脉内血栓形成和心肌梗死发生的风险；脱载于体循环的支架可以引起严重的脑血管事件。脱载的支架处理最好的结局是不经过外科手术自体内取出。但是由于支架脱载的情况以及部位不同，也决定其处理方法的多样性。 ? ? 支架脱载常见的处理方法如下：① 脱载的支架如果进入外周的小动脉，此种情况通常不需要处理。②如果支架脱载于冠状动脉内，导丝仍然保留在支架内，此种情况可以采用两种方法处理。一是沿导丝送小球囊于支架内，低压扩张下回撤球囊并同时带出支架，另一种处理方法是小球囊扩张后，送入支架球囊，支架释放。③如果导丝没有在脱载的支架内，此时可以采用snare系统取出脱载支架。但是需要注意，此种方法在取冠脉内支架时候有损伤冠状动脉的风险。④如果没有snare系统，我们还可以采用双导丝缠绕支架技术，取出支架。 ? ? 支架脱载处理最重要的策略在于预防，对于那些钙化严重、迂曲复杂的病变，动作一定要轻柔，切忌粗暴操作。支架植入前病变的预处理非常重要，复杂病变更是如此。问题出现后，术者需要冷静，保留支架内导丝是随后处理的关键。术者要根据脱载具体情况选择最合适的策略，以求把支架脱载后不良后果最小化。 ? ? 三、无复流现象 ? ? 无复流现象是指冠状动脉造影显示靶血管局部无机械梗阻因素，而该血管所供应心肌区域灌注不足的一种现象。无复流在所有PCI中的发生率约为2%，在大隐静脉桥（SVG）的PCI中为10～15%，在急性心肌梗死的直接PCI中可高达30%以上。无复流患者的住院死亡率和心肌梗死再发率可增加5倍以