动态血压监测临床应用.docVIP

动态血压监测的临床应用 上海市高血压研究所 张维忠 无创性动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring，简称ABPM）是近年来发展的一项诊断新技术。传统的偶测血压读数由于测量次数少、观察误差和白大衣效应，不能可靠的反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况，具有明显的局限性。ABPM能补充偶测血压的不足，因此已逐渐应用到临床和高血压防治工作中。 监测方法 ABPM通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理拾取信号并记录贮存。携带式血压记录仪连接微机系统，可以提供血压读书和一些初步的参数统计分析。动态血压监测仪准确性的临床考核可通过比较其与水银柱式血压计之间的读数差异，在同一上臂、同一血压袖带使用连通管连接水银柱式血压计和动态血压检测仪，根据英国高血压学会（BHS）制定的评价方案和美国医疗器械联合会（AAMI）的标准进行评价。一般每15~20分钟测定的24小时血压平均值与动脉内直接测压数据有很好的相关性。动态血压值的标准差随着测压频度（每小时次数）增加而变小，但每小时4次以上，标准差改善不甚明显。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间血压测量间隔可适当延长到30分钟或1小时，甚至免测；如果为了考核降压药疗效或者观察血压昼夜节律，则应该作整个24小时血压监测，测压间隔时间尽量白昼与夜间保持一致。 ABPM时应注意以下情况：佩带袖带的上臂在自动测量血压时要尽量保持静止状态，避免上肢肌肉收缩；袖带位置移动或松脱可导致数据误差或者较多数据脱落；睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数正确性；部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃，一般采用下述舍弃标准：收缩压34.7Kpa (260mmHg) 或9.3Kpa (70mmHg),舒张压20Kpa(150mmHg) 或5.3Kpa (40mmHg),脉压差20Kpa (150mmHg) 或207Kpa (20mmHg);有效的血压读数次数应该达监测次数的80%以上,否则结果的可靠性与重复性较差。 参数与正常参照值 常用的ABPM参数指标有：⑴、24小时血压平均值、白昼血压平均值，夜间血压平均最高血压值、最低血压值，一般人为的规定6am~8am为白昼，10pm~6pm为夜间；也有规定8am~8pm为白昼，将6am~8am和8pm~10pm定为昼夜交替过度时间。近年来较多人提议根据具体睡眠时间来划分睡眠期和清醒活动期。24小时、白昼与夜间平均值在非同日检测时重复性较好。⑵、血压随时间变动趋势图，即以小时为单位将一天划分为24个时间区间，连接各时间区间的平均收缩压或舒张压成曲线图。⑶、血压负荷值，即监测过程中收缩压12.0kpa(mmHg)的次数百分率。⑷、曲线下面积，计算24个时间区间收缩压与舒张压曲线下面积之和，各个时间区间的面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷值和曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标。⑸、血压变异系数，采用标准差/均值，可分别求出24小时、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。⑹、夜间血压下降百分率，即（白昼均值-夜间均值）/白昼均值，用于判断动态血压的昼夜节律状况。 ABPM的正常值目前尚无统一标准。已有的资料表明，正常人群动态血压值在不同性别与年龄有明显差异，无论白昼与夜间男性都比女性高。国外23篇关于ABPM正常参数值的文献报道中，24小时血压平均值在14.8~16.3kpa(11~122mmHg)/7.86~10.5kpa(59~79mmHg)之间。10个国家4930例资料中，95百分位数的上限值为18.5/11.3kpa(139/85mmHg)。国内协作研究的结果建议：24小时均值17.4/10.6kpa(130/80mmHg),白昼均值〈18.0/11.4kpa(135/85mmHg),夜间均值16.6/10.0kpa(125/75mmHg)作为目前阶段正常上限值的暂时参考标准。较可靠的动态血压正常值范围将根据纵向垂直随访结果来确定。 血压昼夜波动及类型 血压呈明显的昼夜波动性，波动曲线类似长柄勺。血压在夜间2~3时处于最低谷，凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高的水平，多数人有双峰（6~8am和4~6pm）,6pm后血压缓慢下降趋势。高血压患者的血压昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度也较大。 高血压患者血压昼夜波动大致可分为四种类型：⑴、正常昼夜节律型，大多数轻、中型高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随着年龄增长，昼夜波动幅度变小。⑵、昼夜节律减弱或消失型，多见于重症高血压或伴有心、脑、肾器官严重受损者，以及睡眠呼吸暂停综合症和严重失眠者。⑶、夜间血压升高型，见于严重植物神经功能障碍者和一部分有明