恶性心律失常的急诊药物治疗解析.pptVIP

恶性心律失常的诊断和治疗 长春医学高等专科学校 孙晓琪 正常心电图 简化的心脏解剖及传导系统 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰 恶性心律失常的分类 按心律失常速率分为： -快速性心律失常 -传导缓慢性心律失常 -缓慢性心律失常 室性早搏二联律 连发三个室性早搏 室性早搏二联律 室性早搏三联律 室性早搏四联律 室性早搏的RonT 多源性室性早搏 室性早搏诊断要点 1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10 2.早搏之前无与其相关的P波； 3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP0.20 4.代偿期多呈完全性。 室性心动过速 非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图） 单形性和多形性室性心动过速 阵发性室性心动过速诊断要点 室性早搏连续出现在三次以上； QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分 RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者 尖端扭转型室性心动过速 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室扑动诊断要点 各导联无P波， QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波 频率200～250次/分 心室颤动 病因及症状 正常人，最常见于风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、还可见于甲亢等。 症状： 心室率不快者无症状，快者可有心悸、可诱发心力衰竭和心绞痛；听诊心律可规则可不规则。 病因及症状 同房扑 阵发性房颤：正常人 持续性房颤：心瓣膜病、冠心病、甲亢 症状： 心室率不快者无症状，快者可有心悸、心力衰竭和心绞痛；心房颤动后血流瘀滞，心房失去收缩力，易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落，可引起体循环栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞。心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，心率大于脉率，又称短绌脉。 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象) 二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型) 三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞) 一度房室传导阻滞 二度I型房室传导阻滞(5:4下传) 二度I型房室传导阻滞(3:2下传) 莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。 二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型） P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏 P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差 莫氏II 型阻滞 三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞) P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性 P波与QRS波群之间无固定关系 P波的频率较QRS波群频率快 可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm） 三度房室传导阻滞 急诊心律失常处理程序 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 ——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速 ——室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 房颤/房扑 ——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时 ——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速： ——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 ——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治疗 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速） 稳定的单形或多形室速处理程序 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学