儿科教学查房课件解析.ppt

查房病人的姓名：张益清年龄：2岁6月龄 病床号：25床住院号：1070148诊断： 1、支气管肺炎。 2、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）。 3、中度营养不良 讨论内容：支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、体征、相关辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则等。此患儿与先天性性心脏病关系。 记录人：罗买顺 病史资料 姓名：张益清 父亲姓名：张受能 性别：女 母亲姓名：杨买哏 年龄：2岁6月龄 联系电话：7933845 民族：汉族 入院时间：2014年8月5日15:50时 出生地点：当地卫生院 记录时间：2014年8月5日19:30时 家庭住址：陇川县户撒乡项姐村 病史陈述者：患儿奶奶 主诉 反复精神差，呼吸困难3月余，再发3天 现病史 患儿于3月前无明显诱因出现反复精神差，阵发性呼吸困难，伴有咳嗽，有时可伴有发热、鼻阻、流涕，家属曾带患儿至当地卫生院及县医院输液治疗后可好转，近3天来患儿上述症状再发，伴有喘息、心跳加速，家属带患儿至当地妇幼保健院就诊，建议转入上级医院就诊，故来我院就诊，门诊予收住院。病程中患儿无呕吐、鸡鸣样咳嗽、犬吠样咳嗽、水肿、咳粉红泡沫痰。 个人史 出生史：第1胎,第1产,孕期36周，顺产，出生体重2500g，出生时无窒息抢救史，母孕期饮食状况差，但未生病。喂养史：生后母乳喂养7月，人工喂养3月，4月时添加辅食，饮食习惯无异常，其他无特殊。神经精神发育：3月开始抬头,9月会坐，15月会站，24月会走，4月出牙，4月会笑，5月会认人，24月说话，其他：生长发育落后于同龄儿 既往史 患儿常患“上呼吸道感染”，平素饮食差。患儿生长发育落后于同龄儿，患儿剧烈哭闹后可出现口周青紫。患儿近1月来反复解黄色稀便，每天约2-3次，有时可伴有腹痛，否认食物、药物过敏史，否认输血史、外伤史和手术史，否认传染病史预防接种史，按计划进行预防接种 家族史 父亲年龄31岁，身体健康 ；母亲年龄27岁，身体健康，母亲妊娠次数及结局 G2P2，父母非近亲婚配。否认家庭中传染性疾病病史 体格检查 T：37.0℃，W10kg，H80cm，神清，中度营养不良，咽无充血，轻度三凹征，以胸骨上凹明显，鸡胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许固定湿性啰音，心律在130-150次/分之间，律齐，各个瓣膜听诊区可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期吹风样杂音，伴有传导，腹软，无压痛，四肢端暖。 辅助检查 2014年8月5日我院门诊胸片示：心外形增大，双肺野小斑片状密度增高影，多考虑为感染性病变 血常规示：WBC：11.2×109/L，L:45.74%,N:47.7% 血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L、乙肝两对半：表面抗体：阳性。 大小便常规无异常。 血培养+药敏：阴性 心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部），缺损大小约1.2CM，室水平左向右分流，肺动脉压增高（中-重度），约88mmHg 初步诊断 1、支气管肺炎。 2、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）。 3、中度营养不良 诊断依据 1、病史、症状：“反复精神差，呼吸困难3月余，再发3天”。 2、查体：轻度三凹征，以胸骨上凹明显，鸡胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许固定湿性啰音，心律在130-150次/分之间，律齐，可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期吹风样杂音，伴有传导。 3、辅助检查：2014年8月5日我院门诊胸片示：心外形增大，双肺野小斑片状密度增高影，多考虑为感染性病变。 鉴别诊断 1、急性上呼吸道感染：以发热、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他症状为主要表现，肺部听诊无明显异常，本患儿肺部听诊已排外此病可能。 2、支气管炎：常以发热、咳嗽为主要表现，肺部可闻及不固定干湿罗音，本例患儿以呼吸困难为主要表现，结合肺部体征及胸片可排外此病可能 鉴别诊断 3、肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。 4、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症 5、支气管哮喘 入院后诊疗计划 1、Ⅰ级护理。 2、清淡饮食。 3、暂予“美洛西林舒巴坦”抗感染、“氨溴索”止咳、“氨茶碱”平喘、改善肺部循环，“地塞米松”抗炎，“呋塞米”利尿等对症支持治疗。并予患儿心电监护及血氧饱和度测定，视患儿病情变化而调整医嘱。 4、入院后予完善血常规、血培养、肝肾功、大小便常规、心脏彩超等辅助检查排外其他疾病可能。 入院后辅助检查 血常规示：