儿童发热诊治的新发现与观点争议解析.ppt

中国指南所引用的证据之一是一项随机双盲，安慰剂对照实验 该实验所选择的实验对象是非常特殊的，不仅有FS的病史，而且还具备了至少一种危险因素。 而且布洛芬的用药剂量也处于指南推荐的低值。 * 实验结果显示，两个实验组在2年内出现FS复发的情况未见统计学差异 * 总体来看，退热药物的应用显著降低了体温(平均-0.7℃)。但在FS复发的患儿中，退热药物的降温效果不明显 如果足够的体温降低能预防FS，那就需要更强有力的降温治疗。在研究中，布洛芬的剂量是5mg/kg。使用10mg/kg是不是能够起到预防作用，就不清楚了。（中国指南推荐剂量：布洛芬5~10mg/kg） * 通过证据的回顾，我们发现目前对于“FS”的预防，其实存在着证据不足的现状： 大部分临床证据的研究对象是“有FS史”的患儿，研究所观察的主要结局是“FS的复发” 那么，FS的首次发生情况呢？退热治疗是否已经减少了大部分FS的首发？在退热药物普遍应用的今天，仍然出现FS的孩子，是不是需要更有力的退热治疗？ 在现有临床证据的基础上，能不能得出：“退热药物无法有效预防FS发生”的结论？ * 这是意大利FS治疗指南与中国儿科学教材的对比 在中国儿科学教材中，单纯性FS的处理还是突出了针对原发病的处理，包括用退热药物和其他物理降温措施 * FS是与体温升高有着密切联系的神经系统疾病。体温的升高是FS发生的重要病理生理基础。现有证据显示：退热药物的应用不能有效预防FS的复发。但退热药物的应用是否能预防FS的首发，存在证据不足的情况 * 由于儿童特殊的生理特点，容易发生中枢神经的系统的感染，出现发热症状 而发热症状又可能诱发神经系统的疾病，如FS 儿童中枢神经系统疾病与发热症状有着密切的联系，应该引起临床工作者的重视 * 根据FS在发作时的不同特征，可以将它们分为单纯性和复杂性两类。 * * 有研究发现，在引起细菌性脑膜炎患儿脑脊液中，最常见的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌，占50%左右，其次为大肠埃希菌，占13.90%，肺炎链球菌，11.10%，以及金黄色匍萄球菌，8.30% * 脑膜炎球菌所导致的细菌性脑膜炎有明显季节特征，主要发生在冬春季节，发病集中在1~4月份，尤其在3、4两个月份，发病人数超过总发病人数的50％ * 细菌性脑膜炎的典型临床表现可简单概括为三个方面：感染中毒及急性脑功能障碍症状、颅内压增高表现和脑膜刺激征。感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。颅内压增高表现 包括头痛、呕吐。脑膜刺激征以颈项强直最常见。 * 发热同样是细菌性脑膜炎患儿最为常见的首诊症状，高达90.29%，明显高于其他症状 * 儿童尤其是新生儿血脑屏障发育不完全，通透性较高；同时，儿童免疫功能较弱，细菌容易透过血脑屏障，发生血行感染 致病菌的入侵也可通过临近组织器官感染，如中耳炎等，或与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折等，导致直接感染 * 儿童中枢神经系统感染时如何引起发热的呢？ 首先是由微生物病原体及其产物，以及感染后的炎性渗出物及坏死组织，也就是外源性致热源，激活了血液中的免疫细胞，产生了内源性致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素。内源性致热源透过血脑屏障影响体温调节中枢，导致体温调定点的上调，机体开始进行体温的调节，出现产热增加，散热减少的现象，从而逐渐升高体温。 * 儿童病毒性脑炎病缺乏特异性治疗。但急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键 因此，对症治疗是至关重要的，病毒性脑炎的对症治疗措施有：控制发热、及时处理颅内压增高和呼吸循环功能障碍、控制惊厥。对疱疹病毒性脑炎可以给予阿昔洛韦进行治疗，甲流病毒可使用奥司他韦，其他病毒可以尝试使用干扰素、更昔洛韦和病毒唑。同时，还需要使用肾上腺皮质激素控制炎症、减轻脑水肿。对于重症婴幼儿或并发细菌感染者，可以给予抗生素。 * 细菌性脑膜炎的治疗原则是以抗生素治疗为主。细菌性脑膜炎的抗生素治疗应尽早开始、静脉给药、选药准确、用量足、联合用药时注意药物相互作用 其次是肾上腺皮质激素的治疗，肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿，减少因抗生素迅速杀菌而产生的内毒素，减轻中毒症状，有利于退热 而对症支持治疗的重点则是：控制高热、降低颅内压、控制惊厥、处理感染性休克 同时还要注意并发症的预防和处理 * 对于中枢神经系统感染患儿退热方式，主要有两种选择，物理降温和药物退热 中国儿童发热指南建议：3个月以内的婴儿建议采取物理降温的方式。 如果需要药物退热，各国的儿童发热指南中均推荐对乙酰氨基酚和布洛芬作为首选 * 退热剂使用的常规治疗剂量和最大治疗剂量如下表所列。退热剂的不良反应多来自于超剂量用药，超剂量用药的原因主要有三种：服药过量、服药过频和