2010年执业医师实践综合第18讲讲义.doc

临床执业医师实践综合精讲班第18讲讲义 诊断思路 三、诊断思路 1．病史采集要点 （1）是否伴有意识丧失。患者发作后转醒是否对其晕厥的发作有记忆。 （2）发作的缓急、发作持续时间、发作频率 心律失常引起的晕厥最为突然；血糖过低的症状常在几分钟内逐渐发展；癫痫发作前多伴有特殊征兆。大多数晕厥发作仅几秒钟，低血糖、癔病及主动脉瓣狭窄则能引起较长时间的知觉丧失。 （3）发作的诱因 发作起始时的体位，血管抑制性晕厥及颈动脉窦或其他反射引起的晕厥多发生于坐或立位，多在情绪异常紧张的情况下发作；直立性体位性低血压发生于从平卧位起立时；颈动脉窦过敏的病人有时可于转头时产生晕厥；青壮年男性患者夜间起床排尿时突然发生的晕厥多为排尿性晕厥；主动脉瓣狭窄以及法洛四联症的患者常在用力后发生晕厥；低血糖晕厥常发生于饥饿时；癔病性晕厥发作常于情绪激动，与特殊的环境和人物有关。 （4）晕厥发作的前驱症状 如快速心律失常引起的晕厥可先有心悸，心脏缺血引起的晕厥可先有胸痛。 （5）晕厥发作时的症状 跌倒的方式、皮肤颜色（苍白、发绀）、意识丧失持续的时间、呼吸、视物模糊、肢体抽搐。 1）伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等），多见于血管抑制性晕厥。 2）伴有面色发绀、呼吸困难，见于心肺疾病。 3）伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症等。 4）伴有头痛、呕吐、视听障碍、抽搐者，提示中枢神经系统疾病。晕厥超过10秒或更长的病人可发生抽搐，有时难以与癫痫大发作鉴别，尿失禁、咬破舌头多发生于癫痫，少见于晕厥发作。 5）询问有无心脏病史、脑血管病史、代谢性疾病等。 6）既往有无相同发作史及家族史。 7）特殊用药，如利尿药、抗心律失常药、降压药、氯丙嗪等。 2．体格检查要点 1）生命体征：血压、心率、呼吸、体温。 2）神志和精神状态。 3）皮肤有无苍白、青紫、水肿等。 4）心脏有无杂音和血管杂音，肺脏有无异常呼吸音和罗音。 5）有无神经系统异常体征。 6）特殊检查 旨在诱使晕厥发作，以观察是否产生类似自发性发作时的症状。 ①颈动脉窦过敏试验：用手指施压于颈动脉窦处10～15秒，观察是否有心率减慢、血压降低及知觉改变。 ②病人坐直，做深呼吸2分钟，观察有无头晕、手脚麻木、晕厥。 ③比较平卧时与起立1分钟后的脉搏、血压及自觉症状。（体位性低血压） ④直立倾斜试验有助于神经源性晕厥的诊断。 3．辅助检查 （1）一般检查：血、尿、便常规，血糖、电解质、二氧化碳结合力等。 （2）心源性晕厥的检查包括心电图、超声心动图、动态心电图，必要时行心脏电生理检查和埋藏植入式心电事件记录仪。 （3）疑为颈动脉窦性晕厥时，可行神经介导检查诱发晕厥，如颈动脉窦按摩，直立倾斜试验。 （4）疑为神经系统疾病所致晕厥，行神经系统的辅助检查，如脑电图、脑血流图、头颅CT、MRI、颈部超声等。 4．诊断流程 常见病和多发病 四、常见病和多发病 1．心律失常 由于各种疾病或药物的作用，引起心脏停搏、心动过缓（低于35次/分）、室性心动过速、房室传导阻滞、室性或室上性阵发性心动过速或心室颤动等，使心排出量剧减或中断，导致脑灌注降低而发生晕厥。任何原因导致的心脏停搏持续3～5秒（直立位）或15秒（卧位），即发生晕厥。如脑灌注持续低，可发生抽搐、大小便失禁等。 2．主动脉瓣狭窄 约有10％的主动脉狭窄病例发生晕厥，乃由于左心室流出道梗阻、心排出量减少所致。患者有发病前用力的诱因。可有短暂的前驱症状，如头晕、眼花、出冷汗，或有短促呼吸和心绞痛。晕厥时间可长可短，可伴有心率紊乱及抽搐。体检可有特征性收缩期杂音，常有心前区震颤。超声检查可帮助确诊，需行瓣膜置换术。 3．肥厚型心肌病 梗阻性肥厚型心肌病包括一组染色体显性遗传伴有不同遗传程度的心肌病。最常见的主诉是呼吸困难（60%），晕厥次之（30%），胸痛也是常见症状。常发生于20～30岁，运动时或运动后，也可发生在直立时或咳嗽后。可由于左心室流出道受阻，左心室顺应性降低而充盈欠佳，或发生快速心律失常，导致脑缺血所致。 4．短暂性脑缺血发作 多见于50～70岁，男性多于女性。椎－基底动脉系统TIA常见的症状为阵发性眩晕，伴恶心、呕吐，可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫痪等。 5．颈椎病 见于椎动脉型颈椎病，颈椎横突孔增生狭窄，上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉，可出现眩晕、头痛、视觉障碍。猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起，多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。 习题： 1．老年女性，65岁，痔疮手术后3天。发现摔倒在厕所，神志丧失，无抽搐，约5分钟完全转醒。医护人员到现场时，患者刚转醒，HR60次/分，Bp80/