2011年阜宁新农合补偿方案.doc

阜宁县2011年新型农村合作医疗补偿方案 ? 为实现国务院提出的“新农合县、乡两级政策补偿比提高到70%”的目标任务，结合2010年运行实际，制定本方案。 一、补偿模式： 实行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。 二、补偿范围 （一）村级卫生机构全部使用国家基本药物目录（基层部分），镇级医疗机构使用国家基本药物目录（基层部分）和省增补药物目录。县、市级定点医疗机构继续执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，市级附加市增补药物目录（盐卫基妇[2008]6号）。各级定点医疗机构统一执行《江苏省新农合诊疗项目》。 （二）除下列不予补偿以外的诊疗服务项目。 　　1、综合医疗服务类：挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、家庭巡诊费、出诊费等。 　　2、医技诊疗类：（1）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（2）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等；（3）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目；（4）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录像监测。 　　3、临床诊疗及手术项目类：（1）、皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肝、肾以外的组织移植；（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目；（3）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目；（4）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等；（5）特需服务；（6）未开展项目及其他功效不确切、科研性的诊疗项目。 　　4、特殊医用材料类：（1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料；（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类；（3）自费治疗项目使用的医用材料；（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 　　5、生活服务类：电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、空调费、膳食费、文娱活动费及特需生活服务费用。 　　6、其他：（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故（包括已给予经济补偿的医疗纠纷）和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；（3）大陆地区以外的费用。 三、补偿标准 1、普通门诊补偿 （1）定点范围：县内各镇定点卫生院和已实行镇村一体化经验收合格并联网直报的村级卫生服务站的门诊费用实行零起付线补偿，卫生服务站的诊治范围限在本镇区内。 （2）补偿比例：35%。 （3）年补偿封顶线：400元。 （4）镇、村级定点医疗机构实行门诊限额补偿，日处方限额分别为50元、30元，日补偿封顶线分别为22.5元（其中药品17.5元、检查费5元）、10.5元/人。门诊补偿按每参合居民年均30元标准，由所在卫生院实行镇、村总量控制，其中镇级人均20元，村级人均10元，按月与县合管办结算，年底结余结转下年使用，超支由卫生院承担。 2、特殊病种大额门诊补偿 （1）恶性肿瘤（含恶性组织、血液系统疾病）放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植治疗的门诊费用，参照同级住院补偿标准予以补偿。 （2）糖尿病、高血压病Ⅲ期、多耐药肺结核、重性精神病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病的门诊费用，在县内镇级及以上定点医疗机构（含定点民营医院）就诊的，由二级及以上医院出具医疗证明，报销比例与同级住院相同，设起付线300元，年补偿封顶线3000元。个人参合年度门诊医药费用超过3000元的，参照本款执行（限县内县、镇级医疗机构及县外县以上公立医疗机构就诊）。 3、住院补偿 1、起付线。镇、县（含民营医院）、市、市外定点医疗机构住院起付线分别为200、400、500、600元。 2、补偿比例。参合居民在镇、县（含民营医院）、市定点医疗机构住院治疗，属于补偿范围内的医药费用分别按75%、65%、50%补偿比例进行结报；办理转诊到市外定点医疗机构就诊的实行分段累计补偿：10000元以内的按45%补偿比例结报，10001元以上的部分按50%补偿比例结报；未经转诊到县外定点医疗机构发生的医药费用补偿比例在上述基础上下降10%。 4、封顶线 个人年度医药费用补偿封顶线10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。 四、其他规定 1、2011年出生的新生儿，在出生60天内全额缴纳230元参合经费的，享受参合人员同等补偿待遇。 2、跨年度住院患者，必须连续参合方可享受连续补偿。 3、使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围内的费用补偿比例提高15%。 4、外诊患者医药费用符合报销部分达不到总费用70%的，按总费用的70%作为可报基数，然后按规定比例结报。 5、参合艾滋病病人机会性感染（如卡氏