安全案例讲解.doc

2005年案例分析模拟试题 一、事故概况及经过?日本某修造船厂发生一起火灾事故。该厂修船船坞几天前有一艘外国船籍的油船(约9万吨)人坞，更换侧罐的外板和中央罐的船底外板。?事故发生当天，准备更换其中的左弦3号侧罐(长约40米、宽约10米、高约20米)的?外板。上午在罐内装配脚手架，然后由10个人开始对罐内施工部分进行清扫，把堆积在外板更换部分的休息室上的残泥用锹、钩刮蒋装在容器里，吊到船底。?下午在清扫的同时，又有6人开始外板打眼和切割，用气焊在外板上开大致等间隔的换气孔，同时进行休息室和外板接头的切割，气体(乙炔和氧气)是从甲板上的气体转撒器通过软管输人的。作业时已预先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方进行的。?但是开始打眼和切割约1小时后，油罐内发生火灾，从事该项作业的6人和清除泥渣的1人向油罐外躲避，其中6人行动较慢，在升降梯等处被烧死或吸人一氧化碳中毒死亡。?二、事故原因分析?油罐上部气割或切割的火星引着下部休息室残留的泥渣，又引起其他处残留的泥渣燃烧。罐底的水量少，刮落的泥渣没有完全被水盖住，从而引燃船底泥渣，这也是使火灾扩大的原因。?该造船厂每天定时测定作业场所可燃气体浓度及氧气浓度，根据测定结果的规定场所标明是否可以进行烟火作业，对该船3号侧罐内的作业，清扫组和焊接组之间预先也商议了计划。明火作业时，对有无形成爆炸性混合气体充分注意到了，但对泥渣这一可燃性物质，对它的易燃程度、应除去的量、残存泥渣的分布状态和使用明火场所的相互位置关系等则没有从安全角度出发给予足够的考虑。油罐维修作业中，泥渣的存在不论在安全方面还是在劳动卫生方面，都是应经常充分考虑的事项。象这种气割火花引起泥渣着火，初期灭火失败导致火灾的事例时有发生。这类事故有时是发生在油罐内，因此不易躲避，换气也困难，往往造成重大人身事故，?为了作业安全，必须事前进行慎重的研究。?三、这次事故存在的问题是:?1·罐底部盛水不足。?2·消防水管虽然拉迸罐内，但负责使用的人着火时不在场，未能有效地利用。?3·带进罐内的灭火器不够用。?四、防止同类事故的措施?为了防止同类事故的发生，须采取以下措施:?1·明确清除泥渣的判断标准和确立按该标准建立的现场检查体制。?2·规定相应的烟火作业限制(包括禁止)。?3·调整作业间的联系。?4·推行以作业指挥人员为中心的安全作业。?5·确保避难通路、避难口和按需要设置、装备报警器。?6·配备一定数量合适的消防设备和掌握使用方法。?要求:总结其原因(直接和间接)、责任人、事故教训、整改措施?21、请自述一个亲身经历或熟悉的事故案例，并说明事故的调查、分析和处理的过程 　 案例二 煤矿负责人不履行安全生产管理职责案 【案情】某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受伤，直接经济损失千万。事故的大致经过是：事故发生的当天，该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏，接地掉闸，停风停电，经三次处理仍未解决问题，致使采区无法送风，瓦斯浓度超限。同时，负责处理的电工，是未经专业考核培训的原采掘工转岗，处理电缆接地时装煤机防爆接线盒未盖，操作线裸露，铜线搭接。发现瓦斯超限，人员撤出时未把控制装煤机开关置于断电位置，风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关打到停电位置，在上述情况下，该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明，向有关领导汇报后也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题，下一班人上岗后违章送电，形成短路，产生火花，引起瓦斯燃烧爆炸，扬起煤尘，后又发生煤尘传导爆炸。?【评析】这是一起特大安全生产责任事故，事故的发生不是偶然的，是该矿山主要负责人只重经济效益，严重不负责任，长期忽视安全生产的必然结果。?首先，该矿安全生产管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全管理人员数量不足，安全生产岗位责任制不落实，不能发挥作用，违章指挥、违规操作问题严重。如，这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个多小时，如果安全生产管理机构和人员健全，岗位责任制明确，能够严格按照有关规定及时排除隐患，就可以避免事故发生，而实际情况恰恰相反，最终导致事故发生。?其次，该矿安全生产投入严重不足，安全欠账多、安全设备不全，管理方面也存在严重问题，一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。比如，该矿安全技措工程只完成了计划的4%，到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用，4台瓦斯遥测仪只安装了1台，且没有投入使用，采掘机电设备管理也较差，完好率只有5%，这些因素都成为导致事故发生的原因。再次，对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全，该矿以工代干和新录用的职工较多，上岗时又未经专门的培训，特别是一部分采掘工未经专业培训考核，取得特种作业人员操作资格，就转为电工上岗，成为导