北方医院迎接等级医院评审方法讲解.ppt

等级医院评审临床组检查方法 检查人员及检查范围 临床组： 内外科专家五人检查 检查时间为三天 检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇 产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊 科、感染性疾病科、重症医学科、中医 科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、 血液净化、放疗科（可选）、精神科（可 选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案 科（室）、质管科、医务处（科）。 检查人员分工安排 一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、 康复医学、中医科； 二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、 新生儿科（室）、介入诊疗； 三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、 介入诊疗； 四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、 镇痛治疗； 五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、 门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。 检查时间安排 一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后 组织三基考试（1小时），其他分头临床检查。 二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查， 完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。 三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技 术指标达标和相关统计指标（包括病历评分统 计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。 四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评 分，撰写检查总结。 检查内容（一） 第二章 医院服务（第五节基本医疗保障服务一管理组） 第一节：预约诊疗服务3项 第二节：门诊流程管理6项 第三节：急诊绿色通道管理5项，其中核心项目2项 第四节：住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节：患者的合法权益5项，其中核心项目1项 第七节：投诉管理5项，其中核心项目2项 第八节：就诊环境管理6项 检查内容（二） 第三章 患者安全（第四节院感组，第五节医技组，第七八节护理组） 第一节：确立查对制度、识别患者身份4项，其中核心项 目1项 第二节：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤3项 第三节：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部 位及术式发生错误3项、其中核心项目1项 第六节：临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1项 第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心 项目1项 第十节：患者参与医疗安全2项 检查内容（三） 第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节：质量与安全管理组织5项 第二节：医疗质量管理与持续改进13项 第三节：医疗技术管理9项、其中核心项目3项 第四节：临床路径、单病种质量管理与持续改进7项 第五节：住院诊疗管理与持续改进26项 第六节：手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2项 第七节：麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2项 检查内容（四） 第四章 医疗质量管理与持续改进： 第八节：急诊科管理与持续改进16项 其中核心项目1项 第九节：重症医学科管理与持续改进8项 其中核心项目3项 第十节：感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节：中医管理与持续改进5项 第十二节：康复治疗管理与持续改进10项 第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节：精神病管理（可选）8项 检查内容（五） 第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项 第二十二节：血液净化管理与持续改进19项 第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项 第二十五节：放射治疗管理与持续改进 （可选）14项 第二十七节：病历（案）管理与持续改进16项、其中核 心项目2项 共281个项目，其中核心条款21项 检查方法（一） 临床科室： 1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。 2.检查以下记录本： 交接班记录本、疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本。 检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师