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烟 花 爆 竹 生 产 企 业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
企业名称 经 办 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理局监制
填 写 说 明
1.烟花爆竹生产企业申请安全生产许可证填写本申请书。
2.本申请书一式三份,用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印,字迹要清晰、工整。
3.申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写。本申请书的其他内容均由申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证的烟花爆竹生产企业填写。
4.申请书中,“企业名称”指申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证的企业的名称或工商行政管理部门预先核准的企业名称;
“经办人”是指申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证的企业指定的办理申请事宜的人员;
“联系电话”是指经办人的电话。
5.申请书封面“企业名称”处应盖企业章。
6.申请书表格中,除“企业网址”、“电子信箱”是可选项外,其他栏均为必填项。其中:
申请书与营业执照所载的事项相同的,按营业执照登记的内容填写;
“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称;
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)的规定,填写企业登记注册类型代码;
“固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额、出口总额;
“申请许可范围”中的“产品分级”、“产品分类”按国家标准《烟花爆竹安全与质量》的规定,在选择项后的[ ]内划“√”;
企业主要负责人应用签字笔在“企业意见”栏内的“主要负责人(签字)”处签字。
企业名称 主要
负责人 企业地址 邮政编码 经 济 类 型 注册资本 联系电话 传 真 企业网址 电 子 信 箱 工商注册号 登记日期 登记机关 从业人员 技术人员 专职安全
管理人员 固定资产总值 销 售 额 出 口 额 申请许可
范 围 产品类别 烟花类[ ] 爆竹类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ] 产品分级 A级[ ] B级[ ] C级[ ] D级[ ]
产品分类 喷花类[ ] 旋转类[ ] 升空类[ ] 旋转升空类[ ]
吐珠类[ ] 线香类[ ] 烟雾类[ ] 造型玩具类[ ]
摩擦类[ ] 小礼花类[ ] 礼花弹类[ ] 架子烟花类[ ]
爆竹类[ ] 组合烟花类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ] 企业意见
企业盖章:
主要负责人(签字):
年 月 日
表1 烟花爆竹安全生产许可证审批汇总表
(延期换证)
企业名称 企业地址 企业用地 亩 经济性质 所属单位 负 责 人 生产能力 年 产 值 万元 申请许可范围 评价产品范围 序号 项目内容 负责科(股)室 1 申请受理情况 日 期 编 号 受 理 人 受理窗口 2 企业提交的材料 材料名称 合格否 受理窗口业务部门
审查人员 1.《烟花爆竹安全生产许可证》延期换证申请书; 合格 2.工商营业执照或者企业名称工商预先核准文件(复制件); 合格 3.原《烟花爆竹生产企业安全生产许可证》正、副本原件; 合格 4.建设项目安全设施设计审查和竣工验收的证明材料; 合格 5.安全生产管理机构及全生产管理人员配备情况的书面文件; 合格 6.各种安全生产责任制文件(复制件); 合格 7.安全生产规章制度和岗位安全操作规程目录清单; 合格 8.企业主要负责人、分管安全生产负责人、专职安全生产管理人员的安全资格证(复制件); 合格 9.特种作业人员的特种作业操作证(复制件)和其他从业人员安全生产教育培训合格的证明材料; 合格 10.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料 合格 11.安全费用提取和使用情况的证明材料; 合格 12.具备资质的中介机构出具的安全评价报告。 合格 初审意见 企业提交的申请材料齐全,符合要求。 3 工伤保险缴纳情况 企业设置岗位 人,已为 名在岗从业人员缴纳了工伤保险费,企业承诺新录用从业人员在上岗前缴纳工伤保险费。 审查人员
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