COPD的评估与稳定期管理教案分析.ppt

支气管扩张剂的不同作用 平滑肌细胞 收缩 舒张 cAMP AMP M1 M2 M3 cGMP 茶碱 激动气道β2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少 抗胆碱能药物 减少细胞内cAMP分解，降低平滑肌张力 抑制炎性介质、细胞因子释放 β2受体 激动剂 支气管扩张剂是COPD治疗核心药物 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道处于轻微收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应 吸烟等因素导致迷走神经张力增高，乙酰胆碱分泌增多，气道管径缩小。 抗胆碱能药物 Barnes PJ (1999) 正常 COPD 迷走神经张力增高 迷走神经 乙酰胆碱 阻力 ? 1/半径4 短效?2激动剂 （SABA） 名 称 应用 起效时间 药效持续时间 副作用 现有剂型 沙丁胺醇、特布他林 缓解用药 数分钟 4 ～ 6h 肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂 福莫特罗 规律使用，药效不会减低 3 ～ 5min 12h 较少 干粉剂 长效?2激动剂 (LABA) 异丙托溴铵 A级患者及缓解用药 2～4喷，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见） 气雾剂 非选择性M-R拮抗剂 名 称 在COPD中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 短效抗胆碱能药物 (SAMA) 长效抗胆碱能药物 (LAMA) 噻托溴铵 治疗基础用药 24h 18μg，qd 15-30min 名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂 联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好，但也增加了肺炎的风险。 一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。 目前，联合的有沙美特罗/氟替卡松(50/500)， 布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型。 糖皮质激素 气道炎症 COPD 哮喘 糖皮质激素 一线用药 疗效肯定 疗效不甚理想 COPD治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显 在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 抗炎 药物 总体评价 吸入糖皮质激素（ICS） 重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者 有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降 对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPD的治疗中的作用局限 长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重 适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性 适应症 评价 GOLD 2013 吸入性糖皮质激素的副作用 口腔 念珠菌病 对骨密度 的影响 尚无定论 肺炎风险增加 皮肤挫伤 增加 声音 嘶哑 磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂 Br J Pharmacol 2011;163:53-67. Lancet 2999;374:685-94. 茶碱类 常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5μg/ml 副作用明显增加:15μg/ml 罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 。 支气管舒张剂 β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 疗效好，副作用少 吸入 口服 首选吸入治疗 如何选择？ or 指南修订根据肺功能，急性加重病史，症状评分将COPD患者分为A、B、C和D4类。 A 肺功能分级（GOLD）Ⅰ-Ⅱ 加重次数（每年） ≤1 mMRC≤1 CAT10 B 肺功能分级（GOLD）Ⅰ-Ⅱ 加重次数（每年） ≤1 mMRC1 CAT≥10 C 肺功能分级（GOLD） Ⅲ-Ⅳ 加重次数（每年） ≥2 mMRC≤1 CAT10 D 肺功能分级（GOLD） Ⅲ-Ⅳ 加重次数（每年） ≥2 mMRC1 CAT≥10 mMRC:呼吸困难量表,用于评估COPD患者呼吸困难程度 CAT:COPD评估测试，主要用于对COPD健康状况进行简便和可靠的评价 * * * 这