麻醉科术后镇痛及其管理.docVIP

概述 免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。术后疼痛是伤害性刺激,术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用,而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合措施,促进病人康复。 一、术后镇痛的目的和基本原则 术后镇痛必须遵守以下基本原则： 1.根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛； 2.联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量； 3.镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化； 4.应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察； 二、术后镇痛的方法 1. 口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。 2. 肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。目前还常用的有环氧合酶-2 (COX-2)特异性抑制剂—帕瑞昔布钠等。 3. 局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.5-1%罗哌卡因。亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的舒芬太尼。 4. 神经阻滞镇痛： （1） 肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，达到术后止痛的目的。 （2） 椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。 （3） 臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是利多卡因+罗哌卡因。 5. 病人自控镇痛：PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。 PCA常用术语：负荷量（Loading dose）是指PCA开始时首次用药的剂量。单次给药剂量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间（Lockout time）是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是PCA的安全保护方式之一。持续输注速度（continuous infusion rate）或背景输注速度（Background infusion rate）的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量（Maximal dose）是PCA的另一安全保护装置。有1小时剂量限制（1-hour limit）和 4小时剂量限制（ 4-hour limit）。PCA给药的模式分为单纯PCA、背景输注+单次剂量、负荷量+背景输注+单次剂量、连续输注。PCA 临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。 6. 椎管内镇痛：椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用。阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛的80-90%。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。硬膜外单次或连续应用局麻药均能达到有效的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争议。α2肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。 7. 新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。 麻醉科术后镇痛的管理制度 一、努力做好术后镇痛宣教工作： 重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要征得签字同意，并说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副作用要事先对病人及家属有说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析好原因，做好解释工作并妥善处理，给病人对术后镇痛以更多的了解，求得病人的配合。 二、建立专人访视视制度： 我科每天安排有一名当班的人员在上午或下午的时间内对全院所有的术后镇痛的病人进行访视，负责处理发生的并发症或镇痛不足，发现问题及时处理，要求每位医生在对患者访视之前