社区全科医生系列胸痛.doc

社区全科医生系列－胸痛病例　　生物医学史　　Joan Allen是一个县监狱的看守人，今年48岁。因3次胸痛发作史到她的家庭医生RomBrennan医生这里来求诊。第一次发作发生在求诊前5个月。每次发作，她都感受到在胸骨部位有一种不舒服的压迫感，历时大约5一10 min。第一次发作是在她吃完晚饭后几个小时正在工作的时候；第二次是发生在2个月前的一个夜里，把她给惊醒了；第三次发作的时候是在清晨，当时她正在开车，感觉到后立刻舌下含服了2片硝酸甘油含片。她没有发现特殊的引起发作、恶化或者减轻症状的迹象，发作不总是与心情、劳累、饮食和食物的种类有关。胸痛不呈放射性。在发作时，有焦虑感和轻微的呼吸急促，但没有出汗和恶心等症状。她没用过任何其他的药物，如药店买的药、处方药或民间的药物进行治疗。现在她有点担心胸痛是否与心脏有关。 　　根据Allen的既往病史，发现在10年前她患有非常严重的消化器官溃疡病(PUD)，并导致了十二指肠穿孔，做了部分胃切除术和迷走神经切断术。她用过各种治疗溃疡的药物。最近，用雷尼替丁和奥美拉唑。以前反复发作的、与饮食有关的上腹部疼痛症状现在有所缓解。她还因为患有退行性椎间盘疾病经常腰背痛，为治疗这种病她每天服丙氧芬好几次，每年还要好几次肌肉注射类固醇。因为她在几年前做了子宫全切术，还一直在服共轭雌激素。她没有糖尿病和心脏病史。几年来，血压一直在临界高血压附近，她不愿为此服药治疗。1年前，她的血总胆固醇是215 nag／dl(6 mmol／L)；LDL—C，150 mg／dl(4 mmol／L)；HDL—C，40 nag／dl(1 nlm01／L)；空腹甘油三酸酯，125 mg／dl(3．25 mmol’／L)；空腹血糖90 mg／dl(3 lnlnol／L)。没有服过降血脂药物史。Allen目前的生活习惯相当好。在工作期间她靠散步锻炼身体，坚持低脂肪和低钠饮食。她的体重超过理想体重15磅(7 kg)。有时候喝少量的酒，不服用任何违禁药品，在15年前就戒烟了。 Allen睡眠和食欲都很差，情绪低落，浑身无力。自从她儿子死后6个月来常常哭泣。在这之前除了背痛和消化不良，她自感健康状况相当好。她的皮肤和头发没有什么变化，否认有腿抽筋、呕吐、咯血、腹泻、便秘或黑便史，饮水和小便方面也没有异常。 　　家族史　　Allen父母都患有冠心病。她的父亲还患有糖尿病和高血压，去年接近70岁时死于心脏病发作。她的爷爷患有消化道溃疡，在40多岁时死于溃疡穿孔。她最小的弟弟吸毒，并患有抑郁症。 系谱图Allen的系谱图如图15—1所示。 　　社会背景　　Allen与她的前夫生了2个儿子和1个女儿，她与前夫是在10年前离的婚。3个孩子和她的感情都很深，都生活在离她很近的地方。在她胸痛第一次发作前1个月，她的大儿子在工作中触电死亡。在她开始胸痛的同一个星期内，她的小儿子被判入狱几天。Allen热爱工作，和她的大多数同事关系都很好。但是工作时压力很大，她周末一般都是和她的家人及一个男朋友在一起度过。平时她一个人生活，只和一个固定的性伙伴进行性活动。 　　体格检查和实验室检查　　Allen的血压是146／96 mmHg，心率是72次／min。她没有颈静脉充血、无肝静脉回流、颈动脉无杂音、下肢无水肿；心音正常，肺音清晰；心电图检查为窦性心率，没有急性心肌缺血或心律不齐的表现，但心前区电压显示可能有左心室肥大。 一、流行状况、危险因素和照顾的可及性 　　几乎每个人一生中都会在某个时候患胸痛，以中年人和老年人最常见，但儿童和青少年也可能有胸痛。胸痛是一种家庭医生经常遇到的症状，1990年发病率排第14位。 　　胸痛的危险因素有酗酒、急性外伤、持久性的咳嗽、不良的个人生活习惯以及一些危险的工作(建筑、种田)。因为胸壁疼痛的诊断和治疗通常都比较简单明了，这一章将重点讲述非外伤性胸痛。Allen的职业是一种容易患胸痛的高危职业(常常要与犯人混战)，但她否认最近受过外伤。 　　冠心病((2HD)的危险因素有吸烟、糖尿病、dyslipidemias(高LDL胆固醇或甘油三酸酯，或低HDI．胆固醇)、高血压、肥胖、男性(年龄在35—55岁之间)、女性绝经后或女性做过外科绝育术、危险年龄(55岁)以及有心脏病家族史等等。虽然Allen有每年25包的吸烟史，但她在15年前就戒烟了，因此吸烟不再是使她患冠心病的危险因素。子宫切除术后她一直服用雌激素，因此这也不能看作是患冠心病的危险因素。 　　冠心病的一些前驱症状能引起临床医生的怀疑。失眠和勃起功能障碍(男性)是中年人和老年人常见的冠心病前驱症状。与胃肠道系统有关的胸痛的危险因素有吸烟、摄人酒精过多以及服用类固醇类或非类固醇类抗炎药。 　　许多病人因胸痛去求诊是害怕患有严重的、或有生命危险