合理应用抗生素(幻灯.ppt

强调综合治疗措施的重要性： 应用抗菌药物的同时,必须尽最大努力使人体全身状况有所改善： 积极处理原发疾病和局部病灶； 纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 补充血容量、改善微循环； 输血、血浆或白蛋白； 应用有助于增进人体免疫功能的药物。 抗菌素使用分级原则 一、分级原则 （一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。 （二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。 （三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 谢 谢 ！ 经验治疗药物选择： 感染的类型、部位； 药物的抗菌活性、药动学、药效学、不良反应； 药源、价值与效益(cost/benefit)等而综合考虑。 药敏试验的临床意义： 药敏结果提供选择药物参考依据； 药敏结果获知后是否调用药仍应以经验治疗后的临床效果为主要依据。 按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药： 新生儿：酶系发育不全、血浆蛋白结合药物的能力较弱、肾小球滤过率较低； 因此若按儿童的给药方案，新生儿的血药浓度特别是游离血浓度必然偏高、血药半减期也见延长，宜参照药动学参数用药； 无条件单位可按日龄(0-7天和〉7天)调整剂量(酌减1/2-1/3)和(或)延长给药间期(每日3-4次减为1-2次)。 新生儿、儿童用药： 氯霉素：灰婴综合征； 磺胺药：脑性核黄疽； 四环素类：齿、骨胳发育不良和牙齿黄染； 氟喹诺酮类：软骨损害(动物)； 氨基糖甙类、万古霉素：血药浓度监测，以保证治疗安全有效。 老年人： 生理功能的减退和器官组织萎缩，胃肠吸收能力减少，易发生感染性疾病尤其是严重细菌惑染； 在抗菌药物的疗程中,不良反应的发生率高，药物半减期也见延长； 应用毒性较大抗菌药物用量宜偏少并根据肾功能减退程度给予调整。 妊娠期： 血浆容量增多，血流增速，肾血流量、肾小球虑过率和肌肝清除率均增加； 导致主要通过肾清除的氨基糖甙类及大多数β-内酰胺类等的清除加快。 因此孕妇抗菌药物用量需略高于一般常用量。 妊娠期： 在妊娠全过程应以应用β-内酰胺类，避免使用四环素类、红霉素类等抗菌药物； 尚应避免应用氟喹诺酮类、复方SMZ-TMP、呋喃妥因等； 权衡利弊后可慎使用氨基糖甙类，万古霉素； 用异烟肼者需加用维生素B6。 肝功能减退： 青霉素G、头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、万古霉素不需调整剂量； 主要经肝代谢或清除的药物如氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素、二性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑等应避免使用。 肝功能减退： 药物经肝肾清除的药物，肝肾功能均减退时血药浓度将明显升高，需减量应用。 药物主要经肝清除，肝病时虽清除减少但无明显毒性反应发生，故酌减剂量后仍可应用。 肾功能减退： 大多数抗菌药物经肾排泄,故肾功能减退对药物在体内清除过程的影响最大。 选用何种抗菌药征应综合考虑： 感染的严重程度 患者的肾功能减退状况 药物对肾毒性、病原菌的药敏、药物的其他排泄或清除途径等。 肾功能减退： 应进行血药浓度监测； 由此制订个体化给药方案,这对氨基糖甙类尤为重要； 肾功能损害程度以内生肌酐清除率较为可靠。 肾功能减退： 剂量必须严格减少的抗菌药物： 氨基糖甙类 万古霉素 多粘菌素类(现已少用)等。 肾功能减退： 避兔使用四环素、呋喃类、磺胺药、氯霉素： 四环素可加重氮质血症 呋喃类可产生对神经系统的损害 磺胺药易发生结晶尿和血尿 氯霉素的代谢物对骨髓具抑制作用。 免疫缺陷者感染的用药： 应及早选用广谱、杀菌、高效、低毒的抗菌药物进行经验治疗； 符合广谱杀菌、高效、低毒的药物： β-内酰胺类 泰能(亚胺培南-西司他丁) 氟喹诺酮等。 细菌感染的经验治疗 见仁见智？ 真菌 绿脓杆菌 抗生素干预策略 三代头孢菌素 克雷白菌属 大肠杆菌属 (产ESBLs) 伊米培南 过度使用 三,四代头孢菌素不覆盖 肠球菌属 耐药 万古霉素 选择 耐万古霉素肠球菌（VRE） 不动杆菌属 过多应用 抗生素干预策略