重症肺炎的诊治详解.ppt

早期积极抗生素治疗的临床益处 阻断疾病进展 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright ? 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved. 感染 激活炎症/凝血系统 适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. 严重全身性感染 死亡 早期积极抗生素治疗的临床益处 降低死亡率 感染 激活炎症/凝血系统 适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 病死率仍达28%-50% 何时需同时覆盖MRSA？ 流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。 是否需要常规覆盖非典型病原体？ 社区感染应当覆盖； 医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床） 特殊考虑 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 　抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 　因素，不必联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗： 具有明确的危险因素 　　广谱抗细菌药物治疗无效，特 　　别是已调整治疗≥1次 　　最好有影像学提示征象（多发片状浸 　　润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。 抗病毒治疗 1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺； 3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。 抗结核治疗 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。 抗肺孢子虫治疗 通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。 单药还是联合治疗：倾向性观点 ◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。 ◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。 联合用药可能产生拮抗 克林+大环内酯类(竞争靶位) 碳青霉烯类+ β-内酰胺类(前者为酶诱导剂) ?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出) 病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水 大量输液 腹水 纵隔炎 水肿 术后引流 低蛋白血症 药物滥用 增加血流动力学的药物 烧伤 孟宪民综合征 白血病 低蛋白血症 肾功能障碍 透析 增加 增加 减少 抗生素稀析或流失 考虑增加剂量 抗生素肾排泄加快 考虑增加剂量 抗生素肾排泄减少 考虑减少剂量 危重病人 细胞外液改变 肾脏清除率 晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量 抗生素 剂量 抗生素