急性心梗诊断误区.ppt

急性心梗诊断误区 道县人民医院 金凌皎 一、误诊概况 误诊的情况 急性心肌梗死误诊的情况不外乎：①将急性心肌梗死误诊为其他疾病；②将其他疾病误诊为急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕见病因发生误诊。其中由于症状不典型和(或)心电图改变不典型将急性心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见，另一方面，将其他疾病误诊为急性心肌梗死者也时有所见，要特别警惕将急腹症误诊为急性心肌梗死。 二、常见的诊断误区 (一)由于症状不典型而发生误诊 1、以晕厥为首发症状 大约l0%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发症状，晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状，也可能无明显不适，后一类患者常易发生漏诊。晕厥发生的机制可能由于一过性心排血量急剧下降引起脑缺血，更可能的机制是守于严重的心动过缓或快速性心律失常(室速、室颤)导致心排血量急剧减少。笔者多次见过以晕厥为首发症状的急性心肌梗死，下举一例。 晕厥为首发症状 （实例） 48岁男性，医生，晨起巡视病房时突觉头晕随即晕倒不省人事，1～2min清醒，描记心电图示窦性心动过缓，心率30次／分，Ⅱ、III、aVF导联ST段直线状抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心电图演变和心肌酶变化完全符合急性心肌梗死。 2、以急性左侧心力衰竭为主要症状 54岁男性，工人，突然发作上腹部不适、恶心呕吐2次，到厂保健站求诊，诊断为急性胃炎，给予静脉输液，输液半小时左右患者发作呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。查体：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音。描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，抢救无效半小时后死亡。 该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状，但以急性左侧心力衰竭为主要临床表 现。 3、以上腹部不适为主要症状 不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不适、恶心为主要临床表现，容易被误诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。 41岁女性因上腹部不适求诊，描记心电图诊为“非特异性ST－T改变”，因而误诊为急性消化不良带制酸药回家。回家后不久发生心脏骤停，虽经抢救脑功能未能恢复而成为“植物人”。此例误诊原因：①临床表现以消化系症状为主要表现；②未能认识急性下壁心肌梗死的早期心电图改变。 4、与脑血管意外并存的急性心肌梗死 一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外并发称为“心脑卒中”，此类患者心肌梗死的症状常被掩盖，“心脑卒中”治疗极为困难，预后险恶，识别此种情况十分重要。值得注意的是脑血管意外患者常可出现一些心电图改变，典型者称为CVA型或尼加拉瀑布样T波心电图改变，与急性心肌梗死应加以鉴别。另外，脑血管意外患者血清心肌酶升高一般不明显。 5．以室性心律失常为主要临床表现 少数急性心肌梗死患者以室性心动过速(多为单形性持续性)为首发症状，胸痛症状不明显，急性心肌梗死心电图改变常被掩盖，容易发生误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见病因。临床见到室性心动过速患者，除对症处理外，还应同时进一步追查病因，如进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。 68岁男性，素患冠心病。晨起突然发作心悸、呼吸不畅，入院描记心电图各导联QRS宽大畸形，心室率l50次／分，窦性P波时隐时现，心房率约为70次／分，呈房室脱节，诊断为室性心动过速。给予静注利多卡因、静滴胺碘酮2h后室性心动过速消失，恢复正常窦性心律，心电图示V2～V6导联ST段弓背状抬高，血清心肌酶检查也符合急性心肌梗死的诊断。 值得注意的是心动过速发作后常可出现多导联T波倒置，称为电张调整性T波变化，但罕有出现ST段抬高者。心动过速发作过后仅有T波深倒置诊断心肌梗死应持慎重态度，必须有心肌酶增高等支持。 6．以低血压、休克为主要临床表现 一些急性心肌梗死患者以低血压、休克周围循环衰竭为主要表现。对中老年人出现不明原因的休克，应排除急性心肌梗死的可能。围手术期患者发生急性心肌梗死(多在手术后头3d内)，胸痛症状多不明显，而以不明原因低血压、窦性心动过速为主要表现，心电图改变可不典型，此时诊断主要依靠系列的心肌酶学检查，特别是CK-MB同工酶、肌钙蛋白。 7．因疼痛部位变异而发生误诊 少数急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面颊部、下颌部、肩臂部等。笔者曾见一例老年男性因左下颌部剧痛求诊，口腔科检查未见明显异常，描记心电图示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚脐之间任何部位出现不明原因的突发疼痛，均应排除急性心肌梗死。 8．以突发软弱无力为主要临床表现 个别老年急性心肌梗死患者可突然发作软弱无力，伴有或不伴有出汗。对突然出现肌无力的老年人应及时描记心电图，除急性心肌梗死外，心电图对引起肌无力的常见病因，如低血钾、低血钙也可提供诊断线索。 9．反复发作短时间心绞痛的急性心肌梗死 有一些急性心肌梗死患者胸