药历上消化道出血_new重点解读.doc

教学药历首页 建立日期： 2015 年 1 月 16 日 建立人： 药师 姓名 性别 男 出生日期 1953年2月27日 住院号 住院时间 2015 年 1 月15 日 出院时间 2015 年 1月 24 日 籍贯 上海 民族 汉族 工作单位 退休 家庭电话 / 手机号联系地址 邮编 身高(cm) / 体重(kg) 卧床 体重指数 / 血型 / 血压(mmHg) 106/60 体表面积(m2) / 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟史40余年，5支/天；饮酒史40余年，500g白酒/天，已戒2月。 主诉和现病史： 因“1天内解黑便2次，呕咖啡色液体1次，意识不清1次”入院。 患者既往有脑卒中病史，长期服用阿司匹林，入院当天早上8点出现黑便1次，成形，量约150g，半小时后出现解黑色水样便，约200g，后患者出现意识不清1次，持续半小时后自行醒转，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无烧心，无皮肤发黄，无厌食油腻，无肢体水肿，无肢体抖动，无出冷汗。遂到我院急诊就诊，查血常规示白细胞计数11.08*10^9/L,红细胞计数3.19*10^12/L,血小板计数314*10^9/L，中性粒细胞百分率77%，淋巴细胞百分率17.4%，血红蛋白测定(Hb)90g/L；腹部B超示左侧肾囊肿；胆囊餐后改变。患者在急诊出现呕咖啡色液体1次，约200g，急诊予以奥美拉唑抑酸护胃及补液支持等治疗。 病程中，患者精神可，小便正常，大便如上述，睡眠一般，近期体重无明显改变。 辅助检查： 2015.01.15 血常规：白细胞计数 11.08*10^9/L，红细胞计数 3.19*10^12/L ，血小板计数314*10^9/L ，中性粒细胞百分率77% ，淋巴细胞百分率17.4% ,血红蛋白测定 90g/L； 2015.01.15 DIC筛查，血浆抗凝血酶活性测定：D-二聚体0.77mg/L FEU，余无异常。 2015.01.15肾功能：尿素氮22.83mmol/L，肝功能：γ-谷氨酰基转移酶12U/L，淀粉酶：140U/L，血糖6.96mmol/L，电解质A、电解质B未见异常。 2015.01.15 心电图：正常范围心电图。 2015.01.15 腹部B超：左侧肾囊肿；胆囊餐后改变。 既往病史： 有高血压病史20余年，最高达180/100mmHg，规律服用降压药物（具体不详）降压治疗；14年前有脑出血病史，7年前和3年前有脑梗塞病史，遗留右侧肢体乏力、口齿不清、认知功能下降，3年来长期服用阿司匹林100mg qd治疗；长期心悸病史，具体不详；患者否认糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史； 既往用药史： 阿司匹林100mg qd，其他入院前治疗药物不详。 家族史： 否认家族性遗传病史。已婚已育，家人体健。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。无冶游史。 伴发疾病与用药情况： 高血压病2级（极高危组） 入院后未用药； 脑卒中后遗症 入院后未用药。 过敏史： 否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2.高血压病2级（极高危组）3.脑卒中后遗症 出院诊断： 1.十二指肠球部溃疡伴出血，慢性浅表-萎缩性胃窦炎伴糜烂 2.失血性贫血 3.高血压病2级（极高危组） 4.脑卒中后遗症 5.前列腺增生 初始治疗方案分析： 患者入院诊断为：1.上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2.高血压病2级（极高危组）3.脑卒中后遗症，患者既往有长期服用阿司匹林病史，考虑药物引起消化性溃疡出血可能性较大，给予抑酸、止血、补液等治疗，具体分析如下： 初始治疗方案： 用药目的 药物 用量 用法 起止时间 抑 酸 0.9%氯化钠注射液 100ml q8h ivgtt 1.15-1.21 注射用兰索拉唑 30mg 止 血 凝血酶冻干粉 4000u q8h po 1.15-1.20 注射用白眉蛇毒血凝酶 1ku q8h iv 1.15-1.20 补 液 10%葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 1.15-1.20 氯化钾注射液 10ml 5%葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 1.15-1.20 维生素C注射液 1g 维生素B6注射液 0.2g 氯化钾注射液 10ml 5%葡萄糖氯化钠注射液 250ml qd ivgtt 1.15-1.20 氯化钾注射液 5ml 复方氨基酸注射液