创伤病人麻醉一例详解.ppt

安徽省肿瘤医院麻醉科 Content Layouts 安徽省肿瘤医院麻醉科 病例讨论 创伤病人的麻醉 指导老师：陈兰仁 主 任 张伯康 住院总 病例 病史资料 男，38岁； “车祸致多发伤术后半月余”入院。 诊断:车祸致多发伤 脾切除 回肠部分切除 胸外伤 左大腿创伤性截肢感染大出血 11月1日急诊在全麻下行“左大腿创伤性截肢感染大出血探查术” 入室：意识不清，血压在去甲肾维持下120/70mmHg左右、P 135bpm、体温低。 病例 Text in here Text in here 麻醉经过 入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管； 麻醉方式：快诱导经口明视气管插管（7.5）+静吸复合全麻。 麻醉诱导：舒芬10ug，顺阿10mg，氢考100mg。 行桡动脉穿刺置管测压。血气：PH 7.31、Hb 51 g/L、HCT 15%。 麻醉维持： 丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。 去甲肾维持血压。 病例 术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝扎止血。 术中输RBC 4U、FFP 400ml，晶体1700ml、代血浆500ml，尿量1000ml，出血约900ml。 术后复查血气：PH 7.36、Hb 51 g/L、HCT 15%。 病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU. 术后第二天拔管。 手术过程 手术过程 思考 1.严重创伤病人的麻醉 2.不足 严重创伤病人的病情特点 病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃 严重创伤病人的麻醉处理特点 对麻醉药物耐受差 难以配合局部麻醉 麻醉药物作用时间明显延长 难以避免误吸 常伴有不同程度的脱水，酸中毒 常需支持循环功能 麻醉前病史获取 1、病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤 2、了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史 3、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质 4、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能 麻醉前检诊 同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查 意识状态（GCS） 瞳孔对光反应 肢体运动 未插管病人应评估气管插管的困难程度 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 失血量评估（根据生命体征） 血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等 伤情估计 1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况 2.出血程度：大概的出血量。 3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。 4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。 不同程度失血引起的生命体征改变 ≤15% 15～30% 30～40% ≥40% 心 率 ＜100 ＞120 ＞120 ＞140 收 缩 压 正常 正常 下降 下降 脉 压 正常或增加 下降 下降 下降 毛细血管充盈时间 正常 延长 延长或消失 消失 呼吸频率 14～20 20～30 30～40 ＞35 尿量(ml/h) 30 20～30 5～15 无尿 意识状态 焦虑 更加焦虑 焦虑、错乱 错乱到昏睡 紧急处理 主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。 气道处理 创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。 许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。 气管插管术 需要立即行气管插管的适应症 GCS 9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停 插管时应注意以下问题 正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人 对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸 面罩通气时避免气体进入胃内 插管时应注意以下问题 非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注 提高胃内pH