创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则详解.pptx

创伤早期救治与颅脑损伤综合治疗 黄陵县人民医院 张晓峰;创伤的早期救治原则 ;创伤的早期救治原则 ;（一）早期评估流程; 头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）;（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组 ;（一）通畅气道、保障呼吸 ;（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量; 研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现， 乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小 时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水 平与创伤后发生MODS明显相关; 血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一， 临床上危重病患者乳酸中毒是指 A．动脉血乳酸浓度1.5mmol／LB．动脉血乳酸浓度2mmol／LC．动脉血乳酸浓度3mmot／LD．动脉血乳酸浓度4mmol／LE．动脉血乳酸浓度5mmol／L;（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量;低血容量休克复苏指南 2007;（二）维持有效循环血量 2.有效控制出血;（二）维持有效循环血量 3.限制性液体复苏;策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏 收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案; 对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。;（三）损伤控制手术;（三）损伤控制手术 三阶段原则;（四）体温控制与脑保护;（四）体温控制与???保护;循环系统 监测手段：HR 、BP、CVP、PAWP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 消化系统 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持;泌尿系统 监测每小时尿量、尿常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 免疫系统 激素 控制血糖水平;以ICU为中心。 组织、协调各专科 开展重症创伤救治 骨科、神经外科 普外、胸外科 感染科 血液科 …… ;病例;T：39℃，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164/88mmHg 神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显 右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-） 专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物;血气;在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg 床旁压迫止血 液体复苏---限制性液体复苏 介入血管栓塞;经治疗后患者情况; 颅 脑 损 伤;主要内容;一、原发性脑损伤和继发性脑损伤;二者区别 前者：受伤当时立即出现，病情不加重 后者：病情进行性加重 前者：无需开颅手术 后者：及时开颅手术 前者：预后取决于伤势轻重 后者：预后取决于处理是否及时、正确 ;各种类型脑损伤;受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。 较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。 神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。;脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。;临床表现 1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。 2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。 4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。 ;CT检查： 1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度 2.了解脑室受压及中线结构移位等情况 ; 1.受伤当