儿童慢性咳嗽详解.ppt

呼吸流量-时间曲线 Collis et al, 1990 600 400 200 0 200 400 600 Flow (ml/second) Adult Child Infant Air entrainment Inspiration Expiration Ti Ttot Proportion of nebuliser output inspired per breath Total nebuliser output during a single respiratory cycle 儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少 雾化吸入注意事项 定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染 支气管痉挛严重时，避免超剂量使用β-受体激动剂，以防发生严重心律失常 少数出现“治疗矛盾现象” 药液低渗 防腐剂诱发 气雾温度过低或对药液过敏 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入； 油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎 使用氧气驱动雾化，注意用氧安全 雾化前半小时尽量不进食，避免气雾刺激引起呕吐 吸药前不能涂抹油性面膏 吸药后立即清洗脸部 密闭式面罩 安静状态下吸入 婴儿和幼童的呼吸波形 Nikander, 1997 50 0 -50 30 0 -30 30 0 -40 Time (seconds) 12 years 2 years 20 months crying sobbing Flow (l/min) 哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量 * * * * 持续咳嗽4周 有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎） 咳嗽以晨起或体位变化时为甚 鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽 咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着 上气道咳嗽综合征（UACS) UACS 鼻窦炎影像 鼻窦炎特征性改变： CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm 或窦腔内有气液平或模糊不透明 小儿鼻窦发育不完善： 上颌窦、筛窦出生时已存在但很小 额窦、蝶窦5～6岁才出现 结构不清楚 结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重 单凭影像学容易造成“鼻窦炎” 诊断过度 感染后咳嗽（PIC） 急性呼吸道感染后，咳嗽4周 可能机制： 气道上皮完整性受到破坏 纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生 持续的气道炎症伴一过性气道高反应性 感染后咳嗽（PIC） 临床特征、诊断线索： 呼吸道感染史 刺激性干咳，少量白色黏痰 胸片正常 肺功能正常,或一过性气道高反应性表现 自限 排他诊断 咳嗽≥8周——其他。。。 胃食管反流性咳嗽（GERC） 婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER) 健康婴儿40％～65％，1～4个月高峰，1岁时多自然缓解 阵发性咳嗽，最好发时相在夜间 咳嗽也可在进食后加剧 24h食管下端PH值监测呈阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 心因性咳嗽 见于年长儿 日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳 不伴器质性疾病，需除外其他原因 专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关 慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失 β肾上腺素受体阻断剂如心得安等 引起气道高反应性 药物诱发 耳源性咳嗽 2％-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经) 中耳病变，迷走神经受刺激 儿童慢性咳嗽少见原因 需要鉴别的特异性咳嗽病因 一、先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内 先天性食管气管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉-气管-支气管软化和/或狭窄 支气管-肺囊肿 原发性纤毛运动障碍 胚胎源性纵隔肿瘤等 二、异物吸入 1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因 漏诊： 50％的儿童异物吸入时无目击者 20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊 异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区” 疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入，呼气相胸片：提高诊断率 表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰 后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害 三、特定病原引起的呼吸道感染 百日咳杆菌 百日咳被严重低估 尚未接种DPT的3月龄以下 DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童） 结核杆菌 病毒 支原体 衣原体 四、迁延性细菌性支气管炎（PBB） 由细菌引起的支气管内膜持续的感染 流感嗜血杆菌（尤其是未分型） 肺炎链球菌 极少有G-杆菌引起 曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期 细菌在气道中形成生物被膜 气道的粘液纤毛清除功能障碍 全身免疫功能功能缺陷 气道畸形、软化 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽 PBB临床特征和诊断线索 湿性（有痰）咳嗽持续4周 HRCT：支气管壁增