发热待查的临床思维详解.ppt

* * * * * 要点 随着呼吸道感染患者入院时间延长，其致病原体构成也相应发生变化。 社区呼吸道感染常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等。 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗。 * * * * * * * * * * * Severe sepsis 定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致） Sepsis导致的低血压：SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg 乳酸升高 少尿：2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h 急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2250 急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2200 肌酐176.8umol/l TB34.2umol/L 血小板100000/ul INR1.5 * 重症脓毒症及脓毒性休克 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 Infection Parasite Virus Fungus Bacteria Trauma Burns Sepsis SIRS Severe Sepsis Severe SIRS Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines shock BSI 发热待查的临床思维 是否是发热？是 是否是感染？是 感染诊断，感染部位的确定 最可能的病原菌什么？ 培养阴性时？ 多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？ MRSA、PRSP机会有多少？ 病情的评估：是否重症感染？ 各种评估指标 CRP、PCT等 合理给药方案：PK/PD参数优化 临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等） （血常规、CRP、PCT等） 颜XX 住院时间 2013.9.21-2013.10.16 主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。 诊断： 脓毒血症（败血症） ??? 急性胃肠炎 胸腔积液  急性肾功能衰竭 贫血 中重度  病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病2级，极高危????? 颜XX PCT 38.5 0.5 0.1 0.1 CRP 83.5 11.6 8.1 16.2 发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明 Thank you for attention! * * 医生以逻辑思维的基础，运用已有的尤其是医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等过程中的一系列思维活动。 在疾病诊断过程中、病情随访观察中以及治疗决策和预后判断等临床实践活动中不可缺少。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 体温曲线 07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01 1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃 08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L，N(%) 67.0% 体温曲线 08-02 08-03 08-04 08-05 08-06 08-07 08-08 38℃ 36℃ CRP变化曲线 四、评估及证实病原体 流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料 涂片检查 通过培养 免疫学技术 分子生物学技术 病理活检 抗酸染色弱阳性 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生) 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌 下