王坤正-强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择教案.ppt

强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择 西安交通大学第二医院 王坤正 王春生 强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的晚期患者常因出现髋关节骨性或纤维性融合而严重影响日常生活。全髋关节置换术（total hip arthroplasty THA）是治疗的有效措施 对于AS患者全髋关节置换术应选择何种类型的股骨假体目前尚无定论 　文献报道两者均有满意效果，但缺乏同一作者对两种假体的对比报道，本研究对AS患者的股骨近段的形态结构进行分析,以期指导股骨假体的选择 临床资料 方法 所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位以及侧位片。所拍摄X光片均应包括至股骨峡部以上。分别测量以下指标： Singh指数（Singh Index） 按照Singh指数分度标准将其由低到高分成连续性的Ⅶ度。SinghⅣ度以下为骨质疏松症 皮质骨指数（cortex index CI）测量方法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之比值 皮质形态指数（morphological index of cortex MCI） 计算　方 法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD), 然后除以小转子中点下方7cm处骨皮质内径（AB），表示MCI=CD/AB 　髓腔占有率 将股骨上段分为三部分，测量3条虚线(x、y、z) 处髓腔内径，分别为c、d、e，并测量3条虚线处假体横径，分别为a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e) AS组singh指数与对照组相比存在统计学差异（p＜0.05），两组的皮质骨指数相比没有统计学差异（p＞0.05）。这表明AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重 表明AS组由于股骨上段骨质丢失、骨质疏松，骨皮质变薄，使髓腔形态接近直立 两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异（p＜0.05），AS组假体的髓腔占有率明显低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳 强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低, 与骨皮质接合不佳 讨论 　AS患者股骨近段的骨质量测定分析发现　　　　88%的患者存在骨质疏松 提示: 　　AS患者股骨近段松质骨丢失严重 AS患者髓腔张开指数的测定 Noble等人根据测量结果认为髓腔张开指数在3.0-4.7之间为普通型，小于3.0为为烟囱型，大于4.7为倒置香槟型 本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中，烟囱型的髓腔仅有3例，剩余均为普通型，约占91% 有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病例，最好采用水泥型的股骨假体 　提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体 AS患者假体髓腔占有率的测定及分析 人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质的接合度是一个重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中与骨皮质的接合情况 髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧密，发生假体下沉等并发症可能性越小。如果髓腔占有率过小，假体上段的锥形结构和假体远端便不能与髓腔骨质相接触, 也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用 Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的近段和远端必须同时达到稳定，才能有效减少THA的并发症发生。但是在临床上常常无法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上下完全吻合是非常困难的 Walker在1996年对这个概念进行了完善，他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合 本组病例均采用非骨水泥全髋关节置换，AS组髓腔占有率分布在67.11%—90.56%之间，平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。对照组的髓腔占有率平均值为91.62%, 其假体与皮质骨接合较好 提示：从髓腔占有率的角度进行分析，生物型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS患者 　对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨水泥碎裂，增加股骨假体的使用寿命，使假体的翻修率显著降低，翻修时间得以延迟 通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立。因此，现有的假体类型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要 AS患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立 人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配, 利用计算机辅助设计制造(CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有效途径 　临床同时发现, 部分患者尽管有严重的髋关节功能障碍，但其股骨近段并未出现显著的骨质疏松，髓腔形态也并非呈现烟囱型。主要由