第六十章皮肤病外科治疗_new要点.doc

第六十章 皮肤病的手术治疗 皮肤外科是随着皮肤病学而发展的，它是皮肤病科学中不可缺少的重要组成部分。在皮肤病的诊疗过程中，掌握了皮肤病学知识、皮肤病理学知识，再加上皮肤外科学知识，会使我们对皮肤病的诊断和治疗更加全面，能够最大限度的解除病人的病痛。 皮肤外科大致的分为治疗皮肤疾病的普通皮肤外科和以美容为目的的美容皮肤外科，如毛发移植、吸脂术、重睑手术、换肤术等。 皮肤外科由于其手术范围相对较小，显而易见，操作相对容易，因而其他的专科医师也在进行某些皮肤外科的治疗，包括整形科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、手外科医师等。而皮肤科医师所具有的对皮肤生理学病理学的专业知识，对皮肤病学和皮肤病理学的全面知识，使得我们在诊断和治疗皮肤病时能够正确的选择治疗的方法，并能够对疾病的预后有正确的判断。 在这里我们主要介绍普通皮肤外科学的基本知识。 【术前评估】 进行任何外科治疗前，完整的术前评价是非常重要的，包括：既往病史、药物过敏史（尤其是对局麻药的过敏），正在进行的药物治疗（阿司匹林、法华令等），是否安装心脏起搏器，以前外伤感染史，或最近植入体的有关用药情况，或心内膜炎史。 一、皮肤病的诊断 正确的诊断是皮肤外科治疗的前提。只有正确的诊断或考虑全面的鉴别诊断才能使选择的外科治疗手段最适合病情。这要靠皮肤病学的专业知识以及其他非创伤性辅助诊断技术。盲目的进行皮肤外科操作可能会给病人带来痛苦。 二、其他疾病的诊断 要了解病人的既往病史和系统病史。有时候皮肤病的表现仅仅是系统疾病的表现之一，单纯的外科治疗皮肤病变对系统性疾病不一定有益。而有些机体其他的疾病对皮肤外科治疗又构成危险，如凝血障碍疾病，内置人工假体，心内膜炎史，既往外伤感染史等。这关系到是否使用预防性抗生素。 三、伴随药物的使用 了解病人的用药史非常重要。尤其是对局麻药的过敏史。抗凝血药物（阿司匹林、法华令等）的使用。真正对局麻药过敏的人很少，但血管迷走神经反应却是常见的，要正确区分以备选择局麻药时参考。通常阿司匹林的药效会持续1周，而华法令（warfarin，丙酮苄羟香豆素）的药效维持24小时。手术前停用有关的药物要和病人的专科医生讨论，权衡利弊再做决定。 四、知情同意 术前和病人讨论病情也是非常重要的步骤，包括疾病的诊断，可选择治疗的方法，各种治疗方法的优缺点，治疗操作中的可能出现的状况和处理办法。要倾听病人对治疗的看法，和病人讨论他们所担心的问题。某些复杂的治疗要让病人有充足的时间考虑或和家人商量。手术前一定要得到有病人签名的手术知情同意书（见附录）。这样能够让医患充分交流和合作，达到最佳治疗效果，并减少医疗纠纷。 五、预防性抗生素 (antibiotic prophylaxis) 在进行小的环钻和刮除术活体检查前，不使用抗生素。但在准备较大的切除术或在黏膜进行手术前要考虑给抗生素预防感染的发生（表1）。在某些高度危险的部位进行手术前，在病人有心内膜炎危险时或最近接受假体植入治疗的病人，尽管预防性抗生素使用是合理的，但文献上指出，如果没有特别的指征还是不建议在手术前后使用抗生素。先锋霉素IV（头孢氨苄，Cephalexin）是常用的抗生素，用量为手术前1小时，口服1g，或手术前几分钟肌肉注射1g，手术后6小时口服500mg。对青霉素过敏者可用大环内酯类和喹诺酮类抗生素。 表1. 皮肤外科使用预防性抗生素指征 必须使用 人工心脏瓣膜 最近接受人工关节置换（6个月内） 既往有心内膜炎史和风湿热史 二尖瓣脱垂伴全收缩期杂音 选择性使用 黏膜部位的手术 在延期手术中，经过24小时伤口开放 免疫抑制病人 【手术器械】 一、常用皮肤外科器械（表2） 皮肤外科手术常使用#15刀片和3号刀柄（图-1）。皮肤拉钩能帮助我们扩大手术视野又不伤及皮肤（图-2）。刮匙是皮肤外科很有用的器械（图-3）。 表-2. 常用皮肤外科器械 （图1-3） 刀柄3# 刀片15# 刮匙3mm,5mm 持针器 分离剪 皮肤拉钩，双齿 止血钳 镊子 棉拭子 无菌纱布 缝合材料 刀片最好使用消毒的一次性单独包装的碳钢刀片，不要使用普通钢制刀片。 图-1. 手术刀片(a) 和刀柄 (b) 图-2. 皮肤拉钩 图-3. 刮匙（有大小不同的口径） 二、缝线 缝线的目的是保持伤口闭合直到修复达到成熟在手术后12周内伤口本身的抗拉强度只有大约710%。在这个最脆弱的时期中由缝线提供支持。在第一个月伤口最容易裂开的危险期中使用可吸收性、包埋、皮下缝线是非常重要的。浅表的伤口缝合能够使表皮伤口边缘精细的对合，因此来提高美容效果。可吸收缝合线 肠线 (gut, chromic) 聚乙交酯纤维 (polyglycolic acid, Dexon) 聚乳酸羟基乙酸（po