FS--PX--3-质控培训---护文质量评价细则--20161.ppt

手术清点记录  手术安全核查 84、手术患者缺手术器械、敷料清点记录………………………….10分（单否） 85、手术患者缺灭菌指示卡和或缺手术植入物标识…………………10分（单否） 86、手术患者缺手术安全核查表…… ……………………………10分（单否） 产科护理记录（参照护理记录单标准） （一）产科护理记录单 87、自然分娩者缺产程图…….10分（单否） 88、产前、产时、产后未按规定频度 记录……………………………2分/次 89、观察项目记录不全……………1分/项 产科护理记录 90、住院期间和出院前缺哺乳知识评估与指导记录…………………………...2分/次 91、产程中应用催产素的无催产素静脉点滴记录单…………………………...5分（中缺） 92、产后4-6小时和拔尿管后无自行排尿情况记录…………………………….2分/次 产科护理记录 （二）新生儿出生记录 93、出生时间医护记录相互矛盾………… ………………………….5分/处（中缺） 94、写错婴儿性别或母亲姓名…10分（单否） 95、缺母亲手印和/或缺婴儿脚印………… ………………………………..10分（单否） 96、底栏记录漏项………………..1分/处 产科护理记录单 （三）产科（新生儿）护理记录单 97、观察项目（新生儿面色、呼吸、皮肤、脐部情况）的记录缺或记录不全…….1分/项 98、观察项目未按规定的频度记录……… ……………………………………..1分/项/次 99、体温未按规定频度记录………2分/次 100、喂养与大小便未每班记录1次….2分/次 新生儿患者护理记录 （参照护理记录单标准） 101、婴儿入暖箱未每班记温湿度，未Q4H测体温（体温稳定后）…………..1分/项/次 102、蓝光照射未按规定记录（如体温、翻身情况）……………………………2分/次 103、体温不升未记录采取的措施，未追踪观察体温动态……………………..2分/项/次 104、重症新生儿体温未稳定的（36℃）未Q1H测体温，稳定后未Q4H……..1分/次 入院告知 评估4分 104、缺入院评估单…………10分（单否） 105、缺入院告知书或无患方签字、 且无原因说明…………10分（单否） 106、入院告知、入院评估不及时…2分/项 107、病情评估记录不全……….0.5分/项 手术病人交接记录单 2分 108、缺手术病人交接记录单………2分/次 109、填写项目不全…………….0.5分/项 医嘱执行卡 8分 参照医嘱单第19---22条。 血液净化记录单2分 110、血透患者缺血液净化记录单……2分/次 111.填写项目不全…………………0.5分/项 急诊留观病历 参照住院病历各表格要求 备注 （1）表中未标注缺陷程度的为轻度缺陷。 （2）本表制定依据： 卫生部医管司、中国医院协会主编的《三级综合医院评审标准指南》（2011年版）； 湖南省卫生厅主编的《三级综合医院评审标准考评办法》（2013年版）； 湖南省卫生厅主编的《湖南省医院护理工作规范》中的《护理文书书写规范及管理规定》（2011年版） 湖南省护理基础质量控制中心编印的《湖南省医院护理工作质量评价标准》（2010年8月）。 附：评价标准（细则）说明 1、该评价标准在2012年8月制定的标准的基础上再次进行修订； 2、该表用于运行病历、出院病历、急诊留观病历护理文书质量考核的评价；各表格项目的书写标准由于版面限制，不在本表赘述（详见《护理文书书写规范及管理规定》）。 3、该表非归档护理文书的标分：不包含在出院病历的总得分100分中；不参与出院病历质量的评分（因这些记录未归档）；但要参与运行（在架）病历的质量评价。 评价标准（细则）说明 4、运行病历各表格的分值分配与本表略有不同（其评分表见另表），因运行病历中表格的项目不完全与出院病历相同（包含非归档护理文书）。 5、该标准中的18条单项否决项目的扣分是参照卫生部标准，每条扣10分。 6、护理文书中只要出现任一重度缺陷直接扣26分。 7、评价护理文书质量时，按该标准细则进行扣分与定性，但每项缺陷累加扣分不超过该项目的标分（单项否决和重度缺陷除外）。 评价标准（细则）说明 8、结果的评定： （1）按湖南省卫生厅制定的病历质量评定标准（评级标准）分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。 （2）按卫生部三级综合医院评审指南，病历评价（评分标准）分为： a