代建峰急性脑梗死静脉溶栓流程.ppt

分水岭梗死：低灌注 前分水岭 后分水岭 内分水岭 禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗 补液治疗：晶体、胶体结合 * 规范化诊断 分型诊断 Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 doi: 10.3389/fneur.2011.00006 缺血性卒中 大动脉粥样硬化(LAA) 心源性 (CS) 穿支动脉病变(PAD) 其他原因(OE) 原因不明(UE) 主动脉弓 颅内/外动脉 载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支 动脉-动脉栓塞 低灌注/栓子清除减少 混合机制 2011 中国CISS分型 缺血性卒中患者应积极完善血管学检查 颈部血管彩色超声 经颅多普勒超声（TCD） 经食管心脏超声（TEE） CT血管成像（CTA） 磁共振血管成像（MRA) 数字减影血管造影（DSA） 第二步：缺血性卒中的规范化治疗 基础治疗管理 基于病因和发病机制的二级预防 时间就是大脑：急性期的再灌注治疗 基础治疗管理 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 控制危险因素 阿司匹林 高血压 吸烟 糖尿病 心房纤颤 其他心脏病 血脂异常 无症状颈动脉狭窄 饮食及营养 缺乏体力活动 肥胖 代谢综合征 饮酒过量 高HCY血症 口服避孕药 绝经后激素疗法 睡眠呼吸紊乱 高凝状态 炎症 推荐在卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行预防(I, A) 阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于风险足够高的女性预防首次卒中(II, B)。 不推荐阿司匹林用于低危人群(A)。 无其他明确的心血管病证据的糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围 动脉性疾病，不推荐使用阿司匹林(B)。 基础治疗管理 一般处理 神经保护 吸氧与呼吸支持 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 心脏监护与心脏病变处理 体温控制 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 基础治疗管理 一般处理 神经保护 控制血压 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 控制血糖 准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg 24 h内降压需谨慎 收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗，并严密观察 如病情平稳，发病24 h后可开始恢复降压治疗 低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 基础治疗管理 一般处理 神经保护 控制血压 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 控制血糖 血糖超过11.1 mmoL/L时给予胰岛素治疗 血糖低于2.8 mmol/L时给予10％-20％葡萄糖口服或注射治疗 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 基础治疗管理 一般处理 神经保护 溶栓 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 抗血小板 降纤/抗凝 缺血性脑卒中发病3 h内(I, A级) 和3—4.5 h(I, B级)的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 基础治疗管理 一般处理 神经保护 溶栓 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 抗血小板 降纤/抗凝 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150- 300 mg/d(I, A) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I, B) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(III, C) 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 基础治疗管理 一般处理 神经保护 溶栓 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 抗血小板 降纤/抗凝 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I, A) 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(IV, D) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I, B) 不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可用降纤治疗(II, B) 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 基础治疗管理 一般处理 神经保护 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 发病前 （一级预防） 急性期 发病后 （二级预防） 载体动脉 堵塞穿支 缺血性卒中（诊治三重奏） 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 时间就是大脑——急诊处理 ! 大脑的生理特点 大脑的重量约占整个人体的5%，但需氧和需要血液的供应约占人体20%-25 %。 大