第5节 产后恶露不绝.ppt

* * * * * * * * * * 人民卫生出版社有限公司 产后恶露不绝 演讲人 刘雁峰 北京中医药大学 * 产后恶露不绝 概念 1 病因病机 2 诊断与鉴别诊断 3 辨证论治 4 * 西医学的晚期产后出血及人工流产、药物流产后表现为恶露淋漓不净者，可参照本节治疗和处理。 概念 产后血性恶露持续10天以上者，称为“产后恶露不绝”，又称“产后恶露不止”、“恶露不尽”。 恶露指胎儿、胎盘娩出后，胞宫中遗留的余血浊液，随胞宫缩复而逐渐排出，总量约250ml～500ml。正常的恶露有血腥味，但无臭味，约3周左右干净。若产后子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、胎膜或合并感染时，恶露的时间会延长。 * 汉代《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中称本病为“恶露不尽”。 隋代《诸病源候论》中首列“产后恶露不尽候”，归纳本病病机为“风冷搏于血”、“虚损”、“内有瘀血” 唐代《外台秘要》首见“恶露不绝”一名。 宋代《妇人大全良方》有病因病机及治法方药的详细记载，提出用牡蛎散、独圣汤等方药治之； 清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出根据恶露的颜色、形质、气味辨虚实的原则。 历史沿革 * 病因病机 气虚 素体虚弱，正气不足，或孕期调摄不慎，或产时气随血耗，或产后过劳而损脾，中气虚陷，冲任不固，则恶露久下不止。 血热 素体阴虚，产时失血伤津，营阴更亏而虚火妄动；实热者或素体阳盛，产后过热过补，或因情志不畅，五志化火，或产时操作不洁，感染邪毒，致热扰冲任，迫血妄行，而恶露不止。。 血瘀 多因产时产后胞宫、胞脉空虚，寒邪趁虚而入，寒凝血瘀；或七情内伤，气滞血瘀；或素有癥瘕，冲任瘀阻，新血不得归经，而恶露不止。 * Diagram 病史 体虚弱，或气虚或阴虚，或素有癥瘕；产时感受寒邪，或操作不洁，或产后情志不遂；多产、滞产及流产病史；有胎盘胎膜残留、宫内感染、子宫复旧不全史。 症状 产后或人工终止妊娠后，血性恶露持续10天以上，并可伴有色、质、气味的异常；或伴有腹痛，出血多时，可合并贫血，重者可致虚脱血晕。 诊断要点 Diagram 诊断要点 检查 (1)妇科检查：子宫复旧不良者，子宫较同期正常产褥子宫大而软，或有压痛，宫口松弛，有时可见血块或组织物堵塞于宫口。同时应注意有无软产道损伤。 (2)实验室检查：血常规、凝血功能检测等，了解感染及贫血情况，除外凝血机制障碍。血HCG、尿HCG、血人胎盘生乳素（HPL）检测，有助于诊断胎盘残留、胎盘部位滋养细胞肿瘤。 (3)盆腔B超检查：了解宫腔内是否有残留组织，有无子宫粘膜下肌瘤，了解子宫切口愈合情况。 (4)子宫刮出物送病理检查，以确诊有无胎盘、胎膜残留、胎盘部位滋养细胞肿瘤。 * 鉴别诊断 病名 不同点 产后恶露不绝 产后或人工终止妊娠后，血性恶露持续10天以上，并可伴有色、质、气味的异常；或伴有腹痛，出血多时，可合并贫血，重者可致虚脱血晕。 子宫肌瘤合并妊娠 妊娠后肌瘤明显增大，分娩中可能造成难产，又可使子宫收缩乏力导致产程延长、产后出血。 绒毛膜癌 多继发于足月产2～3个月后，表现为不规则的阴道出血，常伴贫血、水肿，有时可见咳血等转移症状，妇科检查子宫均匀增大或不规则增大，或见阴道紫蓝色结节。血HCG、HPL轻度升高。 产褥期内外伤性出血 有产褥期内性交史或外伤史。妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。 凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病，如血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、重症肝炎等，这些疾病多数在妊娠前即存在。可通过血液检查明确诊断。 * Ba 文字 辨证论治 气虚证 恶露量多，色淡红，质清稀，无臭气者 血热证 量多， 色红或红绛，质粘稠 或有臭味者 治疗原则为虚者补之，热者清之，瘀者攻之，随证加用相应的止血药，同时注意产后多虚多瘀的特点，补虚勿碍邪，祛邪勿伤正。 血瘀证 恶露量时多时少， 色紫黯， 时有血块 * 中医分型 气虚证 血热证 血瘀证 * 主要证候：产后恶露逾期不止，量多，色淡，质稀，无臭气；面色?白，神疲倦怠，气短懒言，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉缓弱。 证候分析：气虚血失统摄，故恶露逾期不止而量多，色淡质稀；气虚血少，不能荣于面，故见面色 白；中气不足，清阳不升，故小腹空坠，神疲倦怠，气短懒言；舌淡，薄白，脉缓弱均为气血两亏之象。 气虚证 * 治法：补气摄血固冲。 方药：补中益气汤（《脾胃论》）加陈棕炭、阿胶珠。 人参 黄芪 炙甘草 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术 若腰酸肢软，头晕耳鸣者，可加杜仲炭、续断以补肝肾，固冲任。 气虚证 * 主要证候：恶露逾期不止，量较多，色红或深红，质稠，或色如败酱，有臭气；面色潮红，口燥咽干，或有腹痛、便秘，或兼五心烦热；舌红，苔燥或少苔，脉滑数或细数。 证候分析：产后失血伤津，阴液亏耗，虚热内生，热扰冲任，迫血妄