临床医师-第六十七章运动系统慢性损伤.doc

第六十七章运动系统慢性损伤 第一节概论 运动系统慢性损伤（Chronic trauma of locomotion system ）是临床常见病损，远较急性损伤多见。无论是骨、关节、肌、肌健、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等，均可因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床征象。人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。当人体有慢性疾病或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中，这些都是慢性损伤的病因。手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均是本类疾病的好发者。慢性损伤是可以预防的，应预防其发生和复发，并防治结合，以增加疗效。单治不防，症状往往复发，反复发作者，治疗甚为困难。 分类 1 ．软组织慢性损伤包括肌、肌键、腿鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。 2 ．骨的慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。3 ．软骨的慢性损伤包括关节软骨及骨箭软骨的慢性损伤。 4 ．周围神经卡压伤神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。 临床特点慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性：① 躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；② 特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；③ 局部炎症不明显；④ 近期有与疼痛部位相关的过度活动史；⑤ 部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。 治疗原则 1 ．本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。 2 ．理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。局部涂擦外用非肖体抗炎药或中药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效果。 3 ．局部注射肾上腺皮质激素（醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙、得宝松等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。国内使用这一疗法已40 余年，绝大多数病人由此而解除痛苦。但据著者统计，已有注射后出现难以治疗的继发感染；药物注人动脉引起血管痉挛、栓塞而肢端坏死；注入神经鞘内继发神经炎；反复膛鞘内注射引起肌键自发性断裂；伤及胸膜出现气胸及误注人骸管引起一过性下肢瘫痪等严重并发症。故使用时必须注意：① 诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；② 严格无菌技术；③ 注射部位准确无误；④ 按规定剂量及方法进行（通常视部位不同一次可用皮质激素0 . 5 一1 耐，加2 ％利多卡因0 . 5 一4 耐，7 一10 天1 次，3 一4 次为1 疗程。间隔2 一4 周后可重复1 个疗程）；⑤ 注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，除应严密观察、给予广谱抗生素、热敷等处理外，无论是否完成疗程均应停止再次局部注射皮质激素。 4 ．非街体抗炎药目前用于临床的非街体抗炎药物不下40 余种，长期使用均有不同程度的副作用，其中以胃肠道粘膜损害最多见，其次为肾、肝损害。使用时应考虑以下几点：① 必要时短期用药；② 病灶局限且较表浅者使用涂擦剂；③ 为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶：( COXZ ）抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等；④ 对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如硫荀酸及丙酸类；⑤ 为减少对’肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用叫噪美辛和阿司匹林；⑥ 不应将两种非苗体抗炎剂同时使用，因为这样疗效并不增加，而副作用却倍增。 5 ．手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性键鞘炎、神经卡压综合征及键鞘囊肿等可行手术治疗。 预防多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；流水线工作人员定时作工间操；长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。 第二节慢性软组织损伤 一、月要肌劳损 腰肌劳损（Strain of lumbar muscles ）实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。 病因及病理躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中。躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生。此外，长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化