临床护理实践指南试题7章.doc

临床护理实践指南试题（第7/14章） 血氧饱和度检测前应评估患者的 指（趾）端循环 、皮肤完整性以及肢体活动情况。 血氧饱和度检测报警低限设置为90% ，发现异常及时通知医生。 怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧检测仪。 中心静脉压检测时，患者取平卧位，应将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平）。 股静脉插管进行中心静脉压检测，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。 测量体温的方式有腋下测温、口腔测温、直肠测温。 婴幼儿、意识不清、不合作患者测量体温时，护士不宜离开。 患者有剧烈活动或情绪激动，测量体温时应先休息30分钟后测量。 无创血压测量，坐位时测量的肢体肱动脉应平心脏水平。 有创血压监测，加压袋充气加压至300 mmHg，排气备用。 有创血压监测，患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间右心房同一水平的位置，调整测压零点后开始持续监测。 放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。 可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步平判断患者的营养状态。 压疮患者应记录压疮部位、范围及程度.。 若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及，坐位前倾更易触及。 听诊肺部时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检背部，两侧对比检查。 常用的间接扣诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行. 消化系统评估主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线进行，如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得 触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开，触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。 触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上，逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。 以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。 脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。 静脉注射时在穿刺部位上方约5～6cm适宜处扎止血带。一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°～30°角刺入静脉。选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。 成人PICC维护。记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。 输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次。冲、封管遵循SASH原则：根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管。 血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，不得自行贮存，尽快应用。1个单位的全血或成分血应在4h内输完。全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。连续输入不同供血者血液制品时，中间输入生理盐水。出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录。空血袋低温保存24h，之后按医疗废物处理。化学治疗选择静脉通路的原则按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。持续静脉给药选择中心静脉通路。输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。不了解药物性质时选择中心静脉通路。非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留 血小板低于50×109/L时，卧床休息，减少活动，避免磕碰，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻，剔牙、用力咳嗽、擤鼻涕等动作。血小板低于10×109/L时，绝对卧床休息，如出现恶心、头痛等症状及时报告。血红蛋白低于或等于60g/L时，卧床休息，活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。白细胞低于1×109/L，中性粒细胞低于0.5×109/L时，宜采取保护性隔离，有条件者可安置于层流病房，严密监测体温。 介绍放松练习的四要素：一是环境要安静、二是身体姿势要舒适、三是引导言语声音要安详有节奏，如果自己意念引导，应缓缓默念放松等字句，四是全身肌肉要逐步彻底放松，全身心进入一种平和、安详的松弛状态，并且保持一段时间。 收集患者的主观资料，患者对疾病的主观理解和态度，对疾病的应对能力，患者的认知能力、情绪状况及行为能力，社会支持系统及其利用。收集患者的客观资料 护士通过体检评估患者生理状