2006年下半年案例汇编(车务二部).doc

车务二部06年下半年事故案例汇编 前 言 2 事件一：6月30日司机马圣让未经鉴定学员开车事件分析报告 3 事件二：8月24日03002车调试引发接触网跳闸事件分析 3 事件三：9月12日厦滘车厂信号楼短进路排成长进路事件分析 5 事件四：10月1日30522次设错广播事件分析报告 6 事件五：“10.8”30516次故障救援分析报告 7 事件六：车厂派班员×××擅自下达行车指示事件分析 12 事件七：2006年11月4日40346次停站超过规定时间未报行调分析报告 13 事件八：“11.6”三号线客村站误通知3574次工程车进路事件分析报告 15 事件九：11月7日工程车越过红闪灯的分析报告 17 事件十: 11月12日四号线尾班车带乘客到车厂事件通报 20 事件十一：30403次未认真确认路票事件分析 22 事件十二：12月1日试车线补碴作业车厂调度未按程序挂地线事件分析 24 事件十三：12月7日三号线时刻表演练石牌桥站道岔方向错误事件分析处理通报 28 事件十四：12月21日厦滘车厂信号楼乘务值班员排错进路事件分析 31 事件十五：31011次在天河客运站折返Ⅱ道无司机值乘事件分析报告 33 前 言 “前车之鉴，后事之师”。 部门本着“安全第一、预防为主”的原则，编写了本学习教材。是希望大家通过对广州地铁2006年上半年事故/事件的学习中吸取教训，从而认识到安全生产的重要性。“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血”事故/事件的发生是令人痛惜的、不堪回首的；我们只有了解别人发生的事故/事件，才有可能使自己少发生同类的事故/事件；才能在已发生的事故/事件吸取教训，举一反三，避免同类事故/事件再次发生。因此，我们每位都必须清楚、清醒地认识到自己才是安全责任的第一人，必须坚持做到“三不伤害”，即自己不伤害自己，自己不伤害他人，自己不被他人伤害。如果每一位职工都能真正做到“三不伤害”，这样才能有效控制事故/事件隐患的发生。 安全每天都是从零开始，部门每一位员工都应该吸取事故/事件沉痛的教训，谨记卢总的四个不等于：“组织健全不等于发挥了作用，没出事不等于没问题，已经抓了不等于抓好了，已经做了不等于做好了。”部门每一位员工，（包括管理人员）从自身查找问题，把安全工作落到实处，脚踏实地去干好安全的工作。 总之，事故/事件隐患无处不在，如不加以控制随时可能爆发事故。所以我们每一位员工，（包括管理人员）在生产过程中都必须按章办事，同时，还要督促周围的作业人员遵章守纪，做到生产全过程的安全，惟有如此，事故/事件隐患才能得到有效的控制，并最终被消除在萌芽状态中，真正实现“防患于未然”。 由于时间紧，加上编写人员经验不足，不当之处在所难免，敬请广大同事谅解并提出宝贵意见。 车务二部 2007年1月13日 事件一：6月30日司机马圣让未经鉴定学员开车事件分析报告 一、事件经过 2006年6月30日7：22分, 司机马圣、学员沈剑开机班值乘30304次列车从广州东站上行站台开出，正线轮值高庆翔跟车添乘。10：32分，30304次列车到达珠江新城站，正线轮值高庆翔下车。随后司机马圣见跟班学员沈剑开一直站着，觉得他之前表现比较敏捷，于是就让学员沈剑开驾驶列车从珠江新城站出发前往客村站，司机马圣在司机座椅后监控，提醒沈剑开控制好速度。10：32分，30304次列车到达赤岗塔站上行站台时，学员沈剑开在驾驶客车的情况被客车队长叶波看到了，叶波上了这趟车，进入驾驶室添乘，并制止了学员沈剑开的驾驶。 二、原因分析 司机马圣安全意识不强，擅自让不具备驾驶练习资格的学员驾驶列车，严重违反了GDY/QW－AZ-YS－27.03《客车司机手册（三号线首通段）》第6.3.1条“司机在取得《电客车司机驾驶证》并经鉴定合格后，方准独立驾驶客车。学习司机必须在司机的监督下才能操作列车”的规定，没有意识到让未经鉴定的学员开车所存在的安全隐患是导致该事件发生的直接原因。 正线轮值、队长、分部管理人员没有将安全思想深刻灌输到每个一线员工，检查、督促不到位是导致该事件发生的间接原因。 三、整改措施及建议 司机马圣、学员沈剑开下线，班组、分部对其谈心进行安全教育。 分部开展“抓违章、保安全”整顿活动，正线轮值、各个班组长、分部管理人员全面行动起来齐抓共管。 建议部门按相关规定进行处理。 事件二：8月24日03002车调试引发接触网跳闸事件分析 一、事件经过 2：05分，35101次（03002车）司机黄立儒/赖德成因三号线列车阿尔卡特信号调试需要，在林和西路～客村上下行正线及辅助线进行调试（调试前已经确认区段封锁命令），司机按阿尔卡特人员要求以5km/h的速度进入客村折返线并在小列停车位置标处