护理评估教案.ppt

床边评估流程 18.如有引流管，检查各个引流管是否固定通畅，引流物性状 19.如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无充盈 20.检查背部及尾骶部皮肤情况 21.检查双下肢有无明显水肿：轻度小于2mm，并迅速恢复 中度2—4mm,在10-15秒恢复 中、重度水肿4—6mm，1分钟才 能恢复 重度6—8mm，2-5分钟恢复 22.检查足背动脉搏动情况 23.神经系统检查：巴宾斯基（必要时） 24.检查四肢肌力：双上肢——握力 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力，肌力 25.检查完毕，整理床单位 26.根据疾病进行专科宣教，药物，活动，饮食，引流管相关知识 如何听诊心脏 心脏听诊区：1.二尖瓣听诊区（心脏搏动最强点，又称心尖区），2.肺动脉瓣听诊区(胸骨左缘第2肋间),3.主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间），4.主动脉瓣第二听诊区(左胸骨左缘第3肋间)，5.三尖瓣听诊区（在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间） 心脏听诊部位 主动脉瓣 肺动脉瓣 主动脉瓣第二 二尖瓣听诊区 三尖瓣听诊区 肺部听诊顺序和部位介绍 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。 肺部听诊顺序和部位介绍 谢 谢！ 如何进行护理评估 护理评估的概念 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 护理评估的目的 （1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 （2）建立病人健康状况的基本资料。 （3）为护理科研积累资料。 护理评估的内容 护士收集资料的内容应该与护理有关，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料 评估的方法 （1）系统地观察:即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料，如病人的外貌、步态、精神状况 （2）交谈:交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取所需要的资料信息。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式 （3）护理体检：在掌握视、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料 护理评估难点 中医评估 护理体检 提出护理诊断 中医护理评估 中医护理的评估方法须在掌握中医基本理论的基础上，通过“望、闻、问、切”的手段，收集与病因、病位、病性有关的资料，为辨证施护提供依据。 望、闻、问、切 问：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因 望：望神、望面色、望形体、望姿态 闻：闻汗气、闻口气、闻痰、涕之气、闻呕吐之气 切：切脉 肺病证的基本证候 1.肺气亏虚：咳而短气，面色少华，极易感冒，舌淡苔薄白，脉虚弱 2.寒邪犯肺：咳嗽痰稀薄，鼻塞流涕，恶寒发热，苔薄白，脉浮紧 3.邪热乘肺：咳嗽痰黄或黄白，量一般不多，或有鼻塞流黄涕，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数 4.痰浊阻肺:咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，气息急促，侯中痰鸣有声，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑 心脑病证的基本证候 1.痰火扰心：心悸、失眠，舌红或干裂，苔黄，脉滑数 2.心血瘀阻：心悸胸闷，心痛时作，痛有定处，口唇青紫，舌暗红，脉细涩或结代 3.心阳气虚：心悸不安，心胸隐痛，胸闷气短，动则尤甚，伴有面色苍白，舌淡苔薄，脉虚无力或结代 4.心阴血虚：心悸而烦，失眠多梦，健忘，眩晕，舌红，苔少，脉细而数 脾胃肠病证的基本证候 1.脾胃虚弱：胃纳不佳，肢倦，少气懒言，面色无华，舌淡苔薄白，脉濡 2.胃阴不足：胃脘不适，饥不欲食，口干唇燥，舌红苔少，脉细数 3.胃肠积热：胃脘灼