护理文件书写教案.ppt

护理文件书写 泰州第四人民医院肿瘤科 ——于慧萍 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研的重要资料。 第一节 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。（字迹无法辨认为重大缺陷，为丙级病例） 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅（于慧萍/张三）、修改并签名（修改者用红色水笔书写，且需注明修改日期，修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可辨 ）。进修护士由接收进修的医院根据其胜任专业工作的实际情况认定后书写护理记录。 　　　 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，任何数字错误不得进行上述方法修改 。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 6.为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 第二节 体温单 　　　　 一、书写内容及要求 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。以后续页的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术（红笔）后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1? 2? 3?4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。 　　　 3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在原床号、科室后加（）或箭头表示，并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏2次(7:00，15:00)，连续3天 体温正常的患者每天测量体温、脉搏1次。 体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、3次(7:00，15:00，19:00)； 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），07:00体温大于38.0℃者需测量10:00。至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。 　　　　 体温曲线的绘制 1.用蓝笔将所测体温绘于体温单上。 2.口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。 3.物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理 降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连， 下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上 升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 4.体温不升，低于35℃者，复测后在35℃下两小格处用蓝笔写“↓” 5.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后要补测。　 脉搏、心率曲线的绘制 1.脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 2.如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 3.脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 4.使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。 　　　　　　　　 呼吸曲线的绘制 1.呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 2.使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 3.如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其