护理文书书写规范幻灯片教案.ppt

护理记录单记录内容 患者一般信息 病情和体征 生命体征、皮肤情况，有无褥疮 特殊管路 压疮风险评估 跌倒评估 疼痛评估 病情变化随时记录： 根据医嘱：监测生命体征 临时给药 操作治疗 输血 患者出现不适主诉症状： 专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情 体征出现明显改变 术后发热、出血、引流液异常 首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项 输血护理观察记录体现三个点的内容 1、输血开始时：输血开始时间及输血品种、输血量 2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应 3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应 体温测量的频率 新入院患者 每天测量体温、脉搏2次（6：00～14：00） 一般患者 每天测量1次（14：00） 口温：37.5℃≤T＜38℃（腋温：37.2℃≤T＜37.7℃） 每天测量3次（6：00～14：00 ～18：00） 口温：38℃≤T＜39℃（腋温：37.7℃≤T＜38.7℃） 每天测量4次 口温：T≥ 39℃（腋温：T≥ 38.7℃）每4小时测量1次 物理或药物降温半小时后，复测一次体温 * * 节约护士书写时间 提高基础护理质量 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 基本要求：客观、真实 准确、及时完整、规范 1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、护理记录单 5、新生儿护理记录单 6、产科新生儿护理记录单 7、重症监护病房护理记录单 8、手术清点记录 9、单项监测记录单 10、血糖监测记录单 1.整体护理大病历（2份/月教学、查房用） 2.护理评估单[取消≠不评估] （作为护士评估指南） 3.交接记录单 4.护理措施（压疮、跌倒评估等）执行记录单 5.巡视单等（翻身、氧疗记录等） 6.血液净化治疗记录单 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 5.静脉置管： 穿刺部位有无异常 敷贴情况、 导管外露长度 在位、通畅与否。 6.引流管管路护理：如导尿管、引流管等（管道标识） 7.皮肤情况：如压疮、出血点、破损、水肿 8.病情观察及措施（符合病人的实际情况） 7:00-18:59记录用蓝笔； 19:00-次日6:59记录用 红笔书写 9.入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 10.出量： 患者的排泄（大小便）量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量 各种引流量等 11.出入量总结： 出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次 将总量记录在体温单前1日相应的栏目内 灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量 液体以毫升为单位记录 护理记录单记录频次 危重患者每班至少记录1次 一级护理：病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次 二、三级护理:患者每周至少记录1次 病人病情变化随时记录 护理记录频次≠护理等级 *