护理文书书写基本规范修教案.ppt

护理文书书写基本规范   依据 《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政〔2010〕7号） 《山东省护理文书书写基本要求和格式》（2010年修订版） 简化护理文件书写，促进护士贴近患者 指导思想 简化不必要的书写 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理核心制度 护理文书书写基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 ★体温单★ 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑墨水笔填写。5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。  7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并签署“劝阻住院病人外出告知书”，并记录在交接班报告上，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录(1)体温曲线用蓝黑墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。(2)新入院病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁（不含3岁）以下小儿只测体温、体重。(3)常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者在7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 ⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃） 者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号 “ v ”（即英文verified 核实）。 ⑸凡39℃以上的体温要有降温标示，降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中。⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 2.脉搏的记录⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉（如心房纤颤病人）的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 3.呼吸的记录  ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。⑵使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔画?，不写次数。 4.大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并填写在大便次数栏内。⑵用“*”表示大便失禁，用“☆ ”表示人工肛门。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 ㈢其他内容记录1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 ，按医嘱及病情需要，用蓝黑墨水笔如实填写24小时总量。2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前术后常规测试血压各1次，并记录于体温单相应栏内，如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。3.体温记录本与体温记录单必须相符，体温本保存一个月。 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 1.用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。3.物品的清点要求与