护理文书书写教案.ppt

谢谢 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明，医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是，护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则； 2. 符合医疗护理常规、制度、职责规范的原则 3. 符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则； 4.符合病人早诊断，早治疗、早康复的原则 5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则 6符合有利于提高护理质量 原则 7符合为医学、教学、科研提供可靠资料的原则 8符合科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体、体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则； 9、符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则 10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则 护理文书书写的基本要求 1.护理文件包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等其他记录组成，以上护理文书均需入病历。（8月7日废） 2.护理文书书写应客观，真实，准确，及时，完整，签全名，盖章无效。 3.护理文书书写应当表述准确，语句通顺、标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰，不涂改，格式正确。 4.上级护理人员有审查下级护理人员书写记录的责任。 5.护理文书应按规定内容书写，实习护士、见习护士书写的内容，需经本科室职业护士审阅，修改并签全名。进修护士进入临床后，应在带教老师指导下书写护理病历，2周后经护士长考核，护理部认可后，可独立书写病历。 6.准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号日期，时间，住院天数，手术后或产后天数、页码。 7.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 8.应抢救危重患者未能及时书写记录时、当班护士应在抢救后6小时内据实补记抢救护理记录，并加以注明，手术护理记录应在手术结束后及时完成，按规定要求书写，病存放于病人的病历中。 9.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 10.科别使用医院统一名称。 11.保持医疗与护理记录的一致性，护士应与主管医生多沟通与交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 12.各临床护理单元原则上使用电子版记录，但个科室根据科室实际情况，可选择电子版或纸质记录方式，不论采用何种方式，所有表格，均需按要求落实到位。 体温单 体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 3.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 三、 医嘱单记录要求 1. 护士处理长期医嘱，应在医嘱单上签全名，不得代签，执行临时医嘱（24小时内如阿司匹林st）后及时签上全名及时间。先急后缓，如有疑问必须核对清楚 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，双人核对双签字。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名。 4.医嘱每班核对，查对后签全名 5需下一班执行的交班 四、危重患者记录单书写要求 1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危 。 2.）患者住院期间护理过程的客观记录。 3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5.每天8:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。 6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8.病情观察，护理措施及效果观察：需要重点记患者病情的客观动态变化如主诉，皮肤，用药反应等异常情况，与医疗文件一致，体现连续性，专科性。 9首页应简述病情，手术情况，经过的处置及效果。其余按级别护理或患者有病情变化是记录。 10.抢救记时间，经过，结果 11总结，出入量，生命体征异常波动范围，特殊用药，并根据专科特点记。 一般护理记录 适用于二级护理的患者，包括手术及病情变