降尿酸治疗新选择教案.ppt

痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外 最常见的首发症状 痛风第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等 第一趾跖关节：最易受累部位 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节 痛风发作通常会持续数天 大多自限性，可自行缓解 多数病人以后再次反复发作 适于NSAIDs、秋水仙碱或激素无效的难治性急性痛风或者有使用NSAIDs和秋水仙碱的禁忌 6个月~2年（5~10年） 此期通常无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高 如间歇期不降低血尿酸浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。 如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力 现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此 多关节受累，发作频繁，间歇期缩短，疼痛日见加剧 对软骨、骨和周围组织造成破坏 长期或经常关节痛 约半数病人在发病中会形成一种坚硬如石的结节，称为痛风石（黄白色赘生物，又名痛风结节） 关节周围、耳轮 是本期最常见的特征性改变 是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生 关节畸形：炎症反复发作，尿酸盐在关节内沉积造成。 痛风石形成（慢性痛风性关节炎） 痛风石形成—特点 痛风石——部位 好发于耳轮 其次手指，足趾等关节 严重病人可出现骨质破坏和畸形 苯溴马隆（benzbromarone） 促尿酸排泄药：抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，用于尿酸排泄减少型，对别嘌醇过敏或疗效不佳者。肾功能异常影响其疗效。慎用于尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。用药数周内应碱化尿液并保持尿量 初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg每日1次 可用于轻、中度肾功能不全，不良反应较少，包括胃肠道症状如腹泻、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用 间歇期和慢性期的治疗 氯沙坦 阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达40％，促进尿酸排泄增加，对伴有高尿酸血症的高血压患者的治疗具有重要的作用。 非诺贝特 临床上常用的调脂药物，它可以促进尿酸排泄和降低血尿酸，可用于伴有高尿酸血症的高脂血症（甘油三酯）患者的治疗。 间歇期和慢性期的治疗 尿酸酶 人体内缺乏尿酸氧化酶，不能将嘌呤代谢产生的尿酸氧化分解为极易溶于水的尿囊素随尿排出体外。 目前主要有重组黄曲霉菌氧化酶、聚乙二醇(PEG)化重组尿酸氧化酶。具有快速、强大的降尿酸作用，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风、有痛风石并可能逐渐溶解的患者。 间歇期和慢性期的治疗 间歇期和慢性期的治疗 尿酸酶因降尿酸作用快，易诱发痛风急性发作，这类药具抗原性，易引起超敏反应和耐药。 Savient制药公司开发的生物制剂普瑞凯希（pegloticase, Krystexxa）是一种聚乙二醇化重组尿酸酶降尿酸药物，美国FDA已受理该药的新药申请。 给药途径为静脉注射，有效剂量为每2周静脉注射8mg，最常见的不良反应为输液反应。 间歇期和慢性期的治疗 药用炭（爱西特）：是一种微颗粒化的活性炭，口服后可通过吸附肠道内的非蛋白氮及尿酸，从肠道排出，药物不吸收入血，对肝肾无毒性，安全性好，可辅助用于肾功能不全者； IL-1受体抑制剂：IL-1受体抑制剂是一类新的抗急性痛风的药物； IL-6受体抑制剂：IL-6受体抑制剂是一类新的抗急性炎症的生物制剂。 高尿酸血症与痛风的关系 尿酸排泄不良 高尿酸血症 男性血尿酸超过416μmol/L（7.0mg/dl） 女性血尿酸超过357μmol/L（6.0mg/dl） 嘌呤代谢紊乱， 过度生成尿酸 尿酸盐结晶形成 尿酸盐微晶释放 炎症级联反应 痛风发作 痛风可并发肾脏病变，重者可出现肾功能受损、关节破坏，也常伴发代谢综合征如高血压、高血脂、糖尿病、以及心血管疾病 高尿酸血症是痛风发病的最重要生化基础 高尿酸血症的潜在风险 *Multifarious Articles 高尿酸 糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现，25%的糖尿病是由于高尿酸导致 代谢综合征 72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将HUA纳入代谢综合征(P＜0.05) 高血压 Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，发生高血压的危险比为1.17(P=0.02) 脑卒中 HUA是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良 冠心病 HUA是冠心病的独立危险因素，加重冠心病不良预后 心肌梗死 HUA是心梗的风险因素，SUA 381μmol/L，患者死亡率风险比为1.87(P0.05) 肾脏损害 HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL，女≥6mg/dL时，终末肾