省直医保有关问题解答教案.ppt

省直医保有关问题解答 校医院 省直医疗保险的组成 省直医疗保险由四部分组成 基本医疗保险； 补充医疗保险； 生育保险； 工伤医疗保险 （所有参保职工都涉及到前两种保险，而生育、工伤保险涉及人群较小） 医疗保险帐户 个人账户（社保局每月按标准拨到卡上） 统筹基金账户 大额帐户金 我们只能控制个人账户。 统筹基金帐户和大额医疗费帐户由社保局控制。 门诊就医 到哪里看病？ （1）普通门诊 可选择3所综合医院、1所中医院和所在单位的定点医院就医 此过程可通过系统默认自动实现 （2）专科疾病 到定点专科医院就医 （3）急症就医 原则上不受限制 怎样看病？ 持卡就医 : 携带社保卡、病历就医 定点机构：到个人自愿选择的定点医疗机构 专门结算：医疗费审核、结算要到专用窗口。 支付方式 ：(1500元起付线后)个人自理部分由个人现场支付（现金或卡支付），统筹基金支付的由医院记帐。 取药量限定 普通处方/次≤7日用量 急诊处方/次≤ 3日用量 部分慢性病处方量可适当延长到两周 金额规定：每张处方在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。 门诊费（包括急诊、留观）统筹基金和个人支付比例表 友情提示 持社保卡到药店购药，可以使用卡内资金支付，但是所花费的药费不作为个人账户的积累，也就是不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里。你若想得到统筹基金按比例支付，仍然需要在定点医疗机构自付1500元以后才可享受相关待遇。 医保范围以外的自费药物及诊疗项目可以使用卡内资金支付，但是所花费的药费不作为个人账户的积累，也就是不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里。 友情提示 每天不能多次取药，但允许社区转诊到上级医院，看完后再到社区治疗 只能到省医保定点的社区看病，否则按自费 住院就医 住院就医 医院选择 住院医疗不受定点医疗机构限制。 参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。 住院就医 如何办理？ 参保人必须携带以下三类资料办理入院手续。 社保卡 单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》 病历等有关资料 非定点医院住院需办理的手续 适应范围：急诊、出差、休假外出等 办理手续：同异地急症申办流程（见校医院网站） 出院后10个工作日内，由单位到医保厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。 用药范围、医疗耗材使用相关事宜 用药执行版本： 《山东省基本医疗保险药品目录》（2010年版） 医疗耗材和医保不予支付的医疗费 在《省直医疗保险就医指南》中均有明确定义，不容易记也不需要记。 执行有关目录；定点医院控制； 系统自动识别；比例即时结算。 几种特殊情况就医 异地急诊 门诊大病 异地转诊 异地安置 外出带药 异地急诊如何办理？ （校医院网站） 1、定义： 出差、休假外出等在参保地以外出现急、危重病时在医疗机构进行的急诊治疗。 2、费用：个人垫付，病历加盖急诊章 。 3、补办事宜： 1）患者或亲属在急诊发生2个工作日内报单位，单位在5个工作日内报医保处备案。 2）参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，将《零星结算申请表》、急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等报省社保局报销。 4、在异地发生的非急诊费用不予报销。 5、发生急诊不及时备案的，不予报销。 门诊大病 1、种类 （4种）　　 尿毒症透析 　　恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗 　　器官移植后抗排异治疗 　　精神病 2、高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病不列入门诊大病。 门诊大病资格确认（校医院网站） 申请：参保人员向本人所在的单位提出申请。 备案：单位填写《省直管单位医疗保险门诊大病资格备案确认表》。 提供相关资料：相关病种出院记录，同时提供以下医疗资料。 A 恶性肿瘤需要提供病理报告单。如无则提供《临床诊断书》，明确支持诊断的实验室报告（CRA、AFP等）、放射检查报告单（X线、CT等）、超声报告或其他特异性检查报告，以及《治疗方案》。白血病提供骨髓检查报告。 B 器官移植者提供手术记录。 C 尿毒症者提供3个月内3次以上肾功能化验单。 D 精神病患者须有专科医院（省、市）相关证明。 门诊大病报批及享受的待遇 报批：单位每月的10日前上报社保局，社保局在5个工作日内完成审核，反馈给单位。批复后下一个月执行。 待遇：一年内发生的医疗费用按一次住院管理结算。不设起付标准。 门诊大病就医 使用《专用双处方》本开药、