中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择.教案.ppt

Marc Miravitlles,ect al.American Journal;2013:1052-1057 铜绿假单胞菌感染危险因素 近期住院史 经常（4次/年）或近期（3月内）抗菌药物治疗史 病情严重（FEV130%） 应用口服糖皮质激素（近2周内服用泼尼松10mg/d） 病例 患者72岁男性，以“反复咳嗽、咳痰11年，气促3年，加重1周” 为主诉于2014年3月2日入院。 此前门诊查肺功能提示FEV1% 45%。2月前因急性加重住院。 1周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有日常活动后气促。 入院查体：HR 110次/分，R 25次/分，SpO2 90%（FiO2 29%）呼吸稍急促，双肺可闻及少许湿啰音。 病例 入院查血常规：WBC 7.3×10^9/L，N 70.9%； CRP 59.9mg/L；PCT 正常；NAP积分162分；ESR 89mm/h； 肌钙蛋白I、BNP、肝肾功能、血凝、DIC正常； 痰涂片检出革兰阳性球菌、阴性杆菌； 血气分析：pH 7.383，PaCO2 47.7mmHg，PaO2 63.6mmHg（FiO2 29%）； 病例 入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾化抗炎、平喘等治疗。 气促症状有减轻，但咳嗽症状改善不明显，夜间咳嗽剧烈，痰量少。 入院第5天，呼吸道病原体抗体检测示：肺炎支原体抗体IgM阳性。 加用拜复乐400mgQD抗感染治疗。 3天后患者咳嗽症状渐缓解。 * 赛提等人认为，感染所致AECOPD占80%， 环境：空气中可入颗粒、二氧化氮、二氧化硫、臭氧等 患者：重症慢阻肺、吸烟、慢阻肺稳定期细菌定植、气道高反应性、依从性差 细菌感染所致的AECOPD约占急性加重原因的一半，提示约有一半的AE患者需要使用抗生素治疗。那么哪些患者需要抗感染治疗？ * 要点： AECOPD最常见致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌。 参考信息： Murphy 和 Sethi 2008年所做的一项回顾性研究，总结了14个关于AECOPD病原菌的研究，结果显示： 在培养阳性的细菌中：最主要的致病菌是流感嗜血杆菌，约占31.2％； 其他重要的致病菌包括：肺炎链球菌（均值14.2％）和卡他莫拉菌（均值14％） 其次为：铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌 * 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、结核杆菌 * 不同严重程度的慢阻肺急性加重患者感染的细菌种类不同。肺功能良好的患者(FEV，占预计值％≥50％)与肺功能较差的患者(FEV，占预计值％50％)比较，前者以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，后者则以肠杆菌科和铜绿假单胞菌属细菌为主。 慢阻肺急性加重患者感染细菌种类与肺功能损害的严重程度密切相关，肺功能损害越严重，耐药肺炎链球菌等革兰阳性菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌的分离率越高。 非潜在性致病微生物non-ppms * Marc Miravitlles等人在Antibiotics for Acute and Chronic Respiratory Infection in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease提到，根据加拿大胸科协会AECOPD治疗指南中，对于不同危险分层的COPD患者，其常见致病菌的排位顺序有所不同 不同严重程度的慢阻肺急性加重患者感染的细菌种类不同。肺功能良好的患者(FEV，占预计值％≥50％)与肺功能较差的患者(FEV，占预计值％50％)比较，前者以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，后者则以肠杆菌科和铜绿假单胞菌属细菌为主。（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、衣原体 慢阻肺急性加重患者感染细菌种类与肺功能损害的严重程度密切相关，肺功能损害越严重，耐药肺炎链球菌等革兰阳性菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌的分离率越高。 1.典型表现为：呼吸困难、咳嗽、痰量增多或痰液呈脓性 2.它是一种临床除外诊断，没有发现其他可以解释的特异性疾病（如肺炎、心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常等） 3.最常见原因为上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染，细菌负荷增加或出现新菌株。感染菌引起特异性免疫反应及中性粒细胞炎症 4.治疗目标为减轻急性加重临床表现及预防再次急性加重 5.根据严重程度不同，进行分级治疗 对于慢阻肺急性加重的患者住院及入住ICU的指征大家比较熟悉，在这些患者的治疗中包括了控制性氧疗、药物治疗等方面，我们重点讨论这部分病人抗生素的应用方面。 根据患者入院时情况，考虑患者严重程度分级应为II级，需住院治疗，结合其存在近期住院史铜绿感染危险因素，抗生素治疗分组应纳入B组，故选用舒普深抗感染治疗 Anthonisen研究根据患者症状表现，将AECOPD患者分为3类 基于各项病原学方面的研究提示，铜绿假单