肿瘤与血栓教案.ppt

Young AM et al. Lancet 2009;373:567 WARP: 预防性用华法林不能降低癌症患者 与导管相关的血栓形成 Bleeding and Raised INR Warfarin 评价 剂量评价 No warfarin (n=404) Warfarin (n=408) 相关风险 (95% CI, p value) 固定剂量 warfarin (n=471) 调节剂量 warfarin (n=473) 相关风险(95% CI, p value) Major bleeding and no reported raised INR 1 (1%) 3 (1%) - 5 (1%) 7 (1%) - Major bleeding and raised INR 0 4 (1%) - 2 (1%) 9 (2%) - Total major bleeding 1 (1%) 7 (2%) 6.93 (0.85-56.08, 0.07) 7 (1%) 16 (3%) 2.28 (0.95-5.48, 0.09) Moderate and severe raised INR and no major bleeding 0 3 (1%) - 1 (1%) 12 (3%) - Minor bleeding 1 (1%) 14 (3%) - 21 (4%) 24 (5%) - 肿瘤患者的VTE预防ACCP 肿瘤患者 不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防 (Grade 1B) 肿瘤患者接受手术治疗时 常规预防,根据手术类型选择 预防方法 肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者 同其它高危内科患者 常规性预防(Grade 1A) 肿瘤患者安置CVCS 不推荐预防剂量的LMWH (Grade 1B) 和微剂量华法林(Grade 1B) 肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗 常规一级VTE预防 (Grade 1C) Geerts WH, et al. Chest 2008; 133; 381-453 出院后和有危险因素的非卧床患者的VTE预防 成年人确诊肿瘤的患者，住院期间接受VTE预防者，手术后的肿瘤患者出院后建议用一级预防性抗凝至术后四周（特别是高危腹腔或盆腔肿瘤手术的患者），对于内科肿瘤患者，建议高危者行VTE预防，有危险因素的其他患者酌情行VTE预防。 肿瘤VTE的二级预防 肿瘤患者伴DVT，LMWH3-6个月，华法林（INR2-3），无定期。 如患者无抗凝禁忌症，抗凝药物是治疗的首选。 对于DVT及PE的治疗可选用低分子量肝素抗凝，巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓。 低分子量肝素建议5000U/次，每日2-3次。急性期治疗用肝素使APTT达到对照的1.5-2.5倍，或根据体重调整低分子量肝素用量。肝素后应用口服抗凝药维持，并注意出血倾向。肝素治疗失败，唯一选择是下腔静脉滤网的植入。 肿瘤VTE的二级预防 用抗血小板药物可影响纤维蛋白沉积和溶解，选择阿司匹林，前列环素，钙拮抗剂如尼莫地平等可以抑制肿瘤细胞-血小板-内皮相互作用。 抗纤溶药物氨甲环酸，尿激酶型纤溶酶原激活剂可以保护正常细胞免受肿瘤破坏，减少肿瘤转移。 葡糖胺聚糖是有效的抗凝新药。 ACCPDVT二级预防的建议 初次发作的DVT，一过性危险因素： 华法林（INR2-3）, 3个月(1A) 初次发作的DVT,特发性: 华法林（INR2-3）,6-12月(1A) 或华法林（INR2-3）,无定期(2A) 肿瘤患者伴DVT: LMWH 3-6个月(1A) 华法林（INR2-3）, 无定期(1C) DVT发作≥2次的患者: 华法林（INR2-3）,无定期(2A) Buller HR, et al. Chest, 2004; 126:401S-428S THANKS ! * * Iatrogenic factors(医源性因素) Co-morbid thrombophilia 复合病理性的血栓形成倾向 apoptosis:细胞凋亡 * * * Several classes of agents have been used for prophylaxis a