肿瘤与血栓修改版教案.ppt

肿瘤与血栓 刘敏涓 肿瘤与血栓 有学者报道：尸检时50%以上的肿瘤病人可见到血栓栓塞的证据；老年人在诊断静脉血栓的同时，发现肿瘤者最高可达20%。临床上以腺癌最为突出，肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺、肾肿瘤更易出现静脉血栓栓塞。 肿瘤与血栓 一、肿瘤患者发生VTE的风险 二、肿瘤患者血栓栓塞的发病机理三要素 三、是否需要实验筛查? 四、恶性肿瘤患者VET预防 肿瘤患者VTE风险率与死亡率 肿瘤患者 非肿瘤患者 VTE初发风险 4-6 (倍) 1 VTE复发风险 3(倍) 1 术后VTE风险 2 (倍) 1 死亡率(伴有VTE) 4 (倍) 1 各类癌症患者VTE的临床表现 1. 下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞 :胃癌、肺 癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌 (上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、 DIC等) 2. 肝静脉血栓:骨髓增殖性疾病如MPD、肝细 胞癌、肾肿瘤 3. 高粘综合征 ：骨髓瘤、白血病等（表现为头 晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡） 肿瘤患者血栓栓塞的发病机理改良的VIRCHOW’S三要素 血液淤滞 ：长期卧床、肿瘤压迫血管 血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心静脉导管、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞因子对血管内皮的作用。 高凝状态：肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（TF、 CP, TNF?, IL-1?, VEGF, etc.)、内皮细胞防御机制受损（APC 抵抗; AT缺失 Protein C and S缺失) 选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血小板及宿主巨噬细胞相互作用 血管内皮生长因子与血管再生（ VEGF and Angiogenesis） 血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物 刺激血管再生的调节: 1.组织因子调节人类肿瘤细胞上VEGF的表达 2.体外实验:高VEGF存在时，人类肿瘤细胞随组织因子 增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。 3.组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节 人类肿瘤细胞上VEGF的表达，可能介入信号传导 4.新的机制：TF作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的 VEGF为凝血与肿瘤关系提供了依据。 胰腺癌组织因子表达与血管再生 胰腺癌VTE的发生 是否需要实验筛选? ☆国外学者建议： 未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳腺X造影等。 ☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。 肿瘤患者VTE实验筛选 纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产物（FDP）升高以及血小板增多。 影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。 恶性肿瘤患者VTE的一级预防 1.住院癌症患者 2.外科癌症患者 3.放疗癌症患者 4.中心静脉置管者 VTE风险与恶性肿瘤类型 住院癌症患者的VTE预防 成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常规凝血试验（PT、APTT），血清肌酐检测后， 患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（1类）、间接气囊静脉压迫（±）、弹力袜（±）； 患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防，IPC±GCS。 表2 抗凝禁忌症  近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险 外科癌症患者VTE的预防 癌症患者术后VTE(DVT/PE)风险增加2倍，致死性PE3倍。 中心静脉导管置管 中心静脉导管置管患者，有血栓形成的潜在风险，主要包括如下几点：