意外伤害申请调查表 (空表).docVIP

附件1： 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表 参保类别：□农村合作医疗 □城镇职工医保 □城镇居民医保 申请人（患者） 性别 出生年月 户主姓名 详细地址 南安市 乡（镇） 村（社区） 组 联系电话 就治医院 住 院 号 疾病诊断 住院时间 合作医疗证号或医保IC卡号 身份证号 意外伤害 原因说明 接诊医师 鉴定意见 接诊医师签名： 年 月 日 就治医院 审核意见 医疗机构（公章）： 年 月 日 市医疗保险管理中心意见 公 章： 年 月 日 说明： 1、参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食 物中毒、违法犯罪等其他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付。医疗机构签署意见时，应认真核实并排除以上情况后方能给予盖章。 2、“意外伤害原因说明”应注明意外伤害疾病发生的时间，地点、原因及救治过程。 3、参保参合人员因意外伤害住院，需在5天之内（不足5天的，要在住院期间）到市医保中心办理认定手续，逾期不予受理。 4、本表一式二份，市医保中心、定点医疗机构各存档一份。 南安市医疗保险管理中心印制 附件2： 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表 参保类别：□农村合作医疗 □城镇职工医保 □城镇居民医保 患者姓名 性别 出生年月 户主 姓名 详细地址 南安市 乡（镇） 村（社区） 组 联系 电话 就治医院名称 南安市英都中心卫生院 住院号 合作医疗证号码或医保IC卡号 身份证号码 疾病名称 住院时间 陈述人与患者关系 意外伤害询 问调查摘要 （意外伤害发生的时间、地点、原因及经过） 摘要： 1、受伤时间： 2012 年 月 日 时 左右 2、受伤地点： 3、受伤原由： 4、受伤救治过程： 5、是否报警：否□，是□：110□ 122□ 120□，其它 报警地点及处理情况： （以上陈述若与调查事实不符，医保中心将不予认定，责任自负） 陈述人（签字）： 2012年 月 日 定点医疗机构意外伤害认定调查协管员意见（或医保中心调查组意见） 初步意见： 调查人签字： 2012年 月 日 领导审批意见 南安市医疗保险管理中心印制 附件3： 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示回执单 患者姓名 性别 出生年月 户主 姓名 详细地址 联系 电话 就治医院名称 医院诊断 发生意外伤害性疾病时间、地点、起因及经过 公示时间 （7天） 年 月 日起至 年 月 日止 上班时间投诉电话 村委会意见 意见： （（公章）： 经办人： 年 月 日 提示：参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等其他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付。 备注：此回执单于公示期满后由村委会（居委会或工作单位）签署意见送市医保中心。 沿 虚 线 剪 下 公 示 村委会加盖骑缝章 附件3： 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示单 患者姓名 性别 出生年月 户主 姓名 详细地址 联系 电话 就治医院名称 医院诊断 发生意外伤害性疾病时间、地点、起因及经过 公示时间 （7天） 年 月 日起至 年 月 日止 上班时间 投诉电话 村委会意见 意见： （公章）： 经办人： 年 月 日 提示：参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒