腔镜手术麻醉分析报告.ppt

腹腔镜的发展史 1985 德国 Muhe 1987 ，3月 法国 Philipe Mouret LC 1989，广泛应用于各个脏器手术 1990，同济 夏穗生-信息发表 1991，第一例 云南省 荀祖武 LC 1994，儿科 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生理改变及较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。  麻醉特点 麻醉要求： 1.提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。 2. 人工气腹对呼吸系统的影响 3..施行过度通气 麻醉选择的原则 麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。 全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围. 硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。 　　局部麻醉：适用于诊断性检查。 并发症 心血管系统 低氧血症，高二氧化碳血症，酸中毒 反流与误吸 恶心呕吐 气胸，皮下气肿 二氧化碳栓塞 五、气胸，皮下气肿 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%） 多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。　　皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入皮下组织所致---气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.3～2.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。 六、气体栓塞 　　　尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。 原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件： （1）有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 （2）有较高的二氧化碳压力①有有有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中； ②有较高的二氧化碳压力。 心跳骤停和气栓 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓。