缺血性卒中诊治三重奏分析报告.ppt

缺血性卒中诊治三重奏 病因诊断 缺血性卒中病因诊断 有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？ 再举一种情况说明病因诊断的重要性 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？ 反问： 这个病人的病因是什么？ 问者可能回答： 有高血压，还有高血脂 不同的病因，治疗措施不同 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 我们经常会说： 举例说明。 举例1：一缺血性卒中患者，有高血压和糖尿病，但他这次卒中的病因是房颤导致的脑梗死，这个病人的病因诊断是什么呢？心源性卒中或心源性栓塞，而高血压和糖尿病是该患者合并存在在的血管病危险因素； 举例2：一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，因外伤后颈动脉夹层导致了脑梗死，这个病人的病因诊断是动脉夹层，属于TOAST病因分类中的其他病因，而高血压和高血脂则是该患者合并存在的血管病高危因素； 举例3：一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，因大动脉粥样硬化性狭窄导致卒中，该病人的病因诊断是大动脉粥样硬化，而高血压和高血脂则是该患者合并存在的血管病高危因素。 现在，我们来回答前面的问题，一缺血性卒中患者得知既往有高血压、高血脂和糖尿病，就算是知道该病人卒中的病因了吗？不算！因为高血压、高血脂、糖尿病等等是缺血性卒中的危险因素而不是病因，也就是说危险因素和病因是两个不同的概念。 又一个病人来了，他可能有高血压、高血脂，经过我们的检查诊断他为大动脉粥样硬化性所导致的卒中。 这个病人的病因诊断应该是大动脉粥样硬化性，尽管他们有相似、类似的危险因素，但是导致卒中的病因是完全不一样的，二级预防也应该是不一样的。 所以我们讲高血压、糖尿病、高血脂是危险因素而不是病因机制，危险因素和病因是两个不同的概念。 我们经常会说这个病人是栓塞性梗死（或称脑栓塞）或说低灌注梗死，那么，两者是病因诊断吗？前面提到过的TOAST病因学分型中并没有脑栓塞或低灌注梗死。那么，脑栓塞或低灌注梗死是什么？ 我们先来看看栓塞性梗死或脑栓塞。心脏来源的栓子可以脱落而堵塞脑动脉造成脑梗死，称之为心源性栓塞或心源性卒中；动脉狭窄部位粥样斑块或血栓也会脱落而堵塞脑动脉造成脑梗死，称之为动脉到动脉栓塞。也就是说，脑栓塞包括了心源性和动脉源性栓塞。此外，动脉狭窄的病因可以很不同，譬如动脉粥样硬化导致狭窄我们称之为大动脉粥样硬化性，动脉夹层导致狭窄我们称之为动脉夹层，烟雾病导致狭窄我们称之为烟雾病。上述心源性卒中、大动脉粥样硬化、动脉夹层和烟雾病是病因学诊断（动脉夹层和烟雾病属于其他病因）。不同病因都可以导致栓塞性梗死，即栓塞性梗死或脑栓塞不是病因学诊断。 再看看低灌注梗死。同理，心脏疾病可以因灌注下降而导致梗死，称之为心源性卒中；动脉狭窄因灌注不足而导致脑梗死称之为动脉源性低灌注，而导致动脉狭窄的原因可以很不同（同上）。也就是说，不同病因都可以导致低灌注性梗死，即低灌注梗死不是病因学诊断。 现在我们来回答刚才的问题，脑栓塞和低灌注梗死两者是病因诊断吗？不是，两者都是不同病因学诊断下的发病机制。我们在做研究写文章的时候一定要注意，病因和发病机制不能混为一谈。 每一个缺血性卒中患者无论来到门诊、急诊还是病房，我们都会了解有没有血管病的危险因素，这是第一步。下一步，对所有缺血性卒中患者我们都会进行相应的血管影像、心脏影像和特殊化验等检查寻找发生这次卒中的病因。然后，对于大动脉狭窄患者，我们会进一步判断是否有低灌注或动脉到动脉栓塞机制的参与。上述所有努力的目的都是希望能为病人选择最适宜的急性期和二级预防措施。 举例1，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过问诊及检查，病因诊断为房颤所致心源性卒中。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②华法林抗凝治疗，而不首选抗血小板药物。现在我们回到本文一开始那个医生的提问“病人用着阿司匹林的过程又发生梗死，应该把阿司匹林加量还是换用其他抗血小板药呢？”，其实我们首先要知道他发生脑梗死的病因是什么，如果这个病人卒中的病因是房颤，那么任何抗血小板药物都不如华法林抗凝更好，因此，如果仅仅在药物层面讨论哪个药物更好是很难讨论出个所以然的。 举例2，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列血液化验、脑结构影像、血管影像和心脏影像的检查，病因诊断确定为小动脉闭塞。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗血小板，氯吡格雷或阿司匹林；③标准他汀，LDL100mg/dl。强调：不首选抗凝，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林，长期使用。 举例3，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为大动脉粥样硬化。这个病