妊娠合并常见外科分析报告.ppt

妊娠合并常见外科疾病的诊治 顺德第一人民医院 郭跃文 妊娠合并阑尾炎 症状不典型 延误诊断 发病率1：1000-2000 孕期激素改变，抑制免疫系统，充血。容易坏死、穿孔 诱发宫缩 流产 早产 胎儿窘迫 死亡 阑尾位置 阑尾尖端方向 阑尾的淋巴与神经 淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。 神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第１０～１１脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。 　急性阑尾炎 　１．阑尾管腔阻塞　淋巴滤泡增生； 　　　　　粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤 　２．细菌入侵　革兰阴性杆菌和厌　　　氧菌 急性化脓性阑尾炎 坏疽及穿孔性阑尾炎 　　　　　辅助四项试验 　结肠充气试验（Rovsing） 　腰大肌试验（Psoas） 　闭孔内肌试验（obturator） 　直肠指检　　　　　 实验室检查 　白细胞计数及中性粒细胞比例升高 　　　　　影像学检查 　腹部立位平片；超声；ＣＴ等　　 鉴别诊断 孕早期右侧卵巢囊肿扭转 异位妊娠 破裂 孕中期 卵巢囊肿扭转 右侧急性肾盂肾炎 输尿管结石 急性胆囊炎 孕晚期 胎盘早剥 子宫肌瘤红色变性 分娩期 子宫破裂 产褥期 产褥感染 治疗 手术治疗 妊娠期阑尾炎治疗注意点 一旦确诊，积极抗感染，立即手术 高度怀疑，剖腹探查 查原因 术后抗感染 头孢类、青霉素、氨苄青霉素 甲硝唑等 保胎 或终止妊娠 20周前腹腔镜 腹腔引流问题 三水及本院病例教训 　慢性阑尾炎 病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。 治疗：手术。剖宫产时是否切除阑尾？ 妊娠合并急性胰腺炎 少见 1/1000-1/10000 孕晚期及产褥期多见 发病急 并发症多 病死率高 胆道疾病及高脂血症是主要病因 重症多，易心衰 呼衰 易误诊 位置深 临产 或胎盘早剥 胆囊炎 胆石症 胃溃疡 肠系膜血管栓塞 病理分型 水肿型 出血坏死型 间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 实验室检查 血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高 血清脂肪酶 12-24h上升，24-72h达峰值，持续7d.升高2-3倍可能为急性胰腺炎。腹痛后48h脂肪酶正常可基本排除。 血钙 1.75mmol/L提示预后不良 丙氨酸转氨酶 可能为胆汁源性 诊断性穿刺 方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞 影像学诊断 腹部x片 超声诊断 CT MRI 内窥镜超声 EUS 内镜下胰胆管造影ERCP 妊娠期重症急性胰腺炎 WBC14x109/L 血糖200mg/dl,LDH超出2倍，ALT 超出6倍。达到或超过3项。 发病48h后，HCT下降10%,血钙8mg/dl,BUN5mg/dl,PaO260mmHg,BE4mmol/L.达到或超过3项。 治疗 个体化 结石性 早孕保守到中期 择期手术，中期病情缓解后立即手术 晚期保守，产后择期手术 保守无效任何期别均应立即手术 手术治疗 胰腺手术及胆道手术 高脂血症 急性胰腺炎 控制饮食 降血脂 血浆置换 （发病48h内） 一般不主张手术 如较重 剖宫产后冲洗 引流 有时剖宫产时发现为乳糜样腹水 请外科会诊 非手术治疗 非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%～80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。 监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理 中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等） 手术指征 1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。 手术方式 1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、