第十九镇痛药精要.ppt

疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，提醒机体避开或处理伤害,常伴有不愉快的情绪反应,也是临床多种疾病常见症状。尤其是剧痛，不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应。还可引起生理功能紊乱，甚至休克。控制疼痛是药物治疗的主要目的。 疼痛按部位分类：内脏痛、神经痛、 躯体痛。 躯体痛：身体表面和深部组织--锐痛、钝痛 内脏痛：发生在内脏器官、盆腔器官、浆膜牵拉. 神经痛：发生在神经系统损伤、压迫等. 急性锐痛: 产生的机理：痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸、SP等递质而将痛觉冲动→传向中枢→引起疼痛。 慢性钝痛： 产生的机理：致痛物质（5-HT、缓激肽、PG LT）。镇痛药在消除或减轻疼痛的同时，病人意识、感觉不受影响。 疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。 疼痛调控是一个复杂的过程，一般认为，谷氨酸和神经肽类是伤害性感觉传入神经末梢释放的主要递质，两者同时释放对突触后神经元产生不同的生理作用。 谷氨酸释放后主要在突出间隙内→作用于突出后膜的NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体和AMPA（α-氨基羧甲基恶唑丙酸）受体→而将疼痛信号→传给下一级神经元，其作用发生快消失也快，故称快递质。 而P物质神经肽释放后→扩散到一定范围→影响多个神经元→使信号扩大，作用缓慢而持久，故称慢递质。 第一节 阿片类镇痛药 1962年，邹刚发现吗啡作用部位 1973年，提出并证实阿片受体 1974年，受体分离，找到其拮抗药 脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等 2. 受体分型及其效应 μ、δ、κ、ε、σ μ：显著镇痛，抑制呼吸，缩瞳，欣快和成瘾 κ：镇痛、镇静，缩瞳 δ：抑制呼吸强，镇痛，降压，欣快 ε：镇痛，幻觉和妄想 σ：镇痛、抑呼吸，降压，缩瞳，欣快 3. 内源性配体或阿片样活性物质 吗啡（Morphine) 吗啡（morphine） 历史：吗啡来源于罂粟。几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有罂粟特征和使用的记载。1803年德国药剂师从阿片中分离出了吗啡，由此奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。近百年前，当良效药物寥寥无几时，人们就已知道吗啡能够非常显著地缓解重度疼痛，因此人们将吗啡称为“上帝自备之药”。时至今日，它仍被用作为强效镇痛的标准对照药。吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为10％，为阿片镇痛的主要成分。 2.心血管系统 1)扩张外周血管→体位性低血压 ①作用于孤束核受体使外周交感张力↓；② 促进组胺释放。 2)脑血管扩张→脑压↑ CO2潴留继发引起 3.兴奋平滑肌 1) 胃肠道 ①提高胃肠平滑肌张力→蠕动减慢，括约肌张力↑→肠内容物停留时间↑ ②抑制消化液分泌→食物消化慢 ③抑制中枢→便意迟钝 〔不良反应〕 1.治疗剂量 旋晕、恶心呕吐……； 2.过量致急性中毒 呼吸减慢（2～3/次），瞳孔小如针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制→死亡。 对抗剂－纳洛酮，烯丙吗啡 3.成瘾性（addiction）－慢性中毒 戒断症状 与蓝斑核存在的阿片受体和去甲肾上腺素受体有密切关系，抑制蓝斑核放电可缓解吗啡的戒断症状（可乐定）； 4.通过胎盘、乳汁 影响胎儿、哺乳儿，对抗催产素。 禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤、肝功能严重低下者。 二、 人工合成镇痛药 镇痛药的比较 吗啡 μ 完全 强 4－5hr 哌替啶 μ 完全 吗啡的1/10 2－ 4hr 芬太尼 μ 完全 吗啡的80倍 0.5－1hr 喷他佐新 κσ 部分 吗啡的1/3 2－4hr（镇痛新） 二氢埃托啡 μκδ 完全 吗啡的1.2万倍 2hr 烯丙吗啡 μκδ 部分 癌症镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 癌痛治疗三