第十五镇痛药精要.ppt

恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 为减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的 痛苦，目前国内外推崇晚期肿瘤疼痛的三 阶梯治疗方法。其治疗原则是根据患者疼 痛原因、程度、发生频率和持续时间，选 择单一药物、或多药物或药物加其他方法 进行治疗。 第一阶梯治疗 适用于轻度疼痛病人。 阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和萘普生等非 甾体类解热镇痛抗炎药最常选用； 采用规律性定时给药而不是按需（痛时） 给药，直至用到最大剂量仍无效方可转入 第二阶梯治疗。 第二阶梯治疗 适用于中度疼痛病人。多选用醋氨酚或阿司匹林加弱阿片类镇痛药治疗；根据情况可给予辅助治疗药，如三环类抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）、米帕明（imipramine）、多塞平（doxepine），甾体激素强的松，抗惊厥药卡马西平等。严重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。 第三阶梯治疗 适用于重度疼痛病人。多选用吗啡、哌替啶、芬太尼和美沙酮等强阿片类镇痛药治疗，并辅以非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药以及抗惊厥药等以减少阿片类药物用量和阻遏其用量的不断增加。必要时配合放疗、化疗或手术治疗。 本章重点内容 吗啡的药理作用、临床用途及不良反应 度冷丁的药理作用及临床应用 * 对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。 对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛。 椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消失，对视听觉无影响。 该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。 * Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数目 （ K+激活 * Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数目 （ K+激活 * 椎管内镇痛。 * 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。 免疫系统 对免疫系统有抑制作用 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用 抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应 临床应用 1. 急性锐痛：对各种疼痛均有效 用于其它镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤、战伤、癌痛等； 血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） 用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） 2 .心源性哮喘 左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。 机制： ?扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷； ?镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量； ?降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。 * 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。 3 .止泻： 吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊； * 对细菌性痢疾，应合用抗生素。 4. 止咳 吗啡止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用。必要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。 不 良 反 应 1.一般不良反应：是其主要作用的延伸 恶心，呕吐，眩晕； 嗜睡，偶见烦躁不安； 便秘； 排尿困难，尿潴留； 胆绞痛； 呼吸抑制，颅内压升高； 体位性低血压。 2.耐受性、成瘾性 连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。 戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危害。 停药6-10h出现戒断症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。 2.耐受性、成瘾性 耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。 戒断症状可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。——可乐定拮抗 脱瘾治疗： 脱毒（替代递减疗法）——美沙酮 康复 回归社会