小児慢性特定疾病治療に要する交通費助成金給付申請書-広島市.doc

小児慢性特定疾病治療に要する交通費助成金給付申請書 平成　　年　　月　　日 　広島市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　－　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 受診者との続柄　受診者の　　　　　　　　 　下記のとおり、小児慢性特定疾病の治療のために広島県外の医療機関を受診したので、交通費助成金の支給を申請します。 なお、交付決定後は当該助成金を下記の口座に振り込んでください。 太枠内を記入してください。 ふりがな （） 生年月日 平成　　年　　月　　日（　　　）歳 受診者氏名 受給者番号 同　　伴　　者 同伴の有無 □ 往復とも同伴者あり　□ 片道のみ同伴者あり　□ 同伴者なし 氏　　　名 □　申請者（上記）に同じ 続 柄 □ 申請者（上記）に同じ 受診者の 住　　　所 □ 申請者（上記）に同じ 電 話 番 号 （　　　　）　　　　　－　　　　　 受診医療機関 助成金申請額 円（裏面の助成金額一覧表を参照してください） 今年度通算申請回数 　　　　　　　　　　　　　回目（助成は１年度あたり３回が限度です） 利用交通機関 利用年月日 (該当するものを〇で囲ってください) 往路 交通 機関 新幹線?飛行機?高速バス?高速船? 自家用車?その他（　　　　　　　　　） 利用 年月日 平成 　　年 　　月　　 日 復路 交通 機関 新幹線?飛行機?高速バス?高速船? 自家用車?その他（　　　　　　　　　） 利用 年月日 平成 　　年　 　月　　 日 振 込 先 (*) 金融機関名及びコード 銀行 金庫　　　　　　　　　店 組合 農協　　　　　　　　　所 金融機関コード 店　　番 預金種別 １　普通 ２　当座 （フリガナ） 口座名義人 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 口座番号 （左詰記入） 申請受理 年月日 振込先の口座名義人は、必ず申請者氏名と一致させてください。 【添付書類】 １　医療機関を受診したことを確認できる、受診時の領収書等の写し  医療機関証明欄 　記治療をことを証明します。　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで平成　　年　　月　　日医療機関所在地医療機関名称医師氏名　　　　　　　　印 医療機関証明についてのお願い 　(申請へ) 治療のため 助成区分① 助成区分② 助成区分③ ?小学生未満のお子さん(*)に保護者が同伴した場合 ?県外医療機関に自家用車等で通院した場合（年齢区分なし） ?小学生のお子さん(*)に保護者が同伴した場合 ?中学生以上のお子さん(*)に保護者が同伴した場合 関東地方?東北地区? 北海道（東京都など） 18,000円 27,000円 36,000円 中部地方 （名古屋市など） 13,000円 20,000円 26,000円 近畿地方 （大阪市など） 9,000円 14,000円 19,000円 中国地方?四国地方 （岡山市など） 5,000円 8,000円 11,000円 九州地方 （福岡市など） 8,000円 13,000円 17,000円 表中の「お子さん」とは、広島市が小児慢性特定疾 別紙様式第１号 (表面) 捨 印 (裏面)