24利尿药分析.ppt

* * 第二十四章 利尿药 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，产生利尿作用。 临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病（如心衰、肾衰、肾病综合征、肝硬化），也可用于某些非水肿性疾病（如高血压、肾结石、高血钙症）等的治疗。 利尿药按作用部位分： 1.碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。 2.渗透性利尿药（脱水药）：主要作用于髓袢及肾小管其他部位。 3. 袢利尿药（高效能利尿药，Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药）：主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强。 4.噻嗪类利尿药（中效能利尿药，Na+-C1-同向转运子抑制药）：主要作用于远曲小管近端。 5.保钾利尿药（低效能利尿药）：主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 一、利尿药作用的生理基础 尿液的生成：肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收和分泌。 （一）肾小球滤过 除蛋白质和血细胞外，均可经肾小球滤过成原尿。 正常人原尿量180L/日，终尿仅1~2L/日—球管平衡现象。 能增加肾血流量和肾小球滤过率的药物，可使原尿量增加，但因球管平衡现象，利尿作用不强。 1.近曲小管 原尿中85%的NaHCO3、40%的NaCl、葡萄糖、氨基酸及60%水在此段被重吸收。 该段NaHCO3 主要是在顶质膜Na+ -H+交换子作用下被重吸收。 顶质膜→ ←基侧膜 近曲小管远端H+不再分泌。导致管腔pH升高，激活CL-碱交换，最终净收吸NaCL。 乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶，减少H+的生成，抑制Na+ -H+交换，促进Na+排出产生利尿。 乙酰唑胺利尿较弱，且易致代谢性酸中毒，已少作利尿药用。 2.髓袢降支细段 该段只收吸水，因髓质高渗，水被重吸收。 3.髓袢升支粗段髓质部和皮质部 原尿中约35%的Na+在此段重吸收。该段不吸收水。 Na+重吸收：通过Na+，K+-2Cl-共同转运子。 Na + 和 2Cl- 转运至细胞间液 ? 髓质高渗，管腔液低渗。 K +在细胞内蓄积? 由 K +通道回管腔 ? 管腔正电位 ↑ ? 驱动Mg2+、Ca2+重吸收。 Tubular transport systems and site of action of diuretics. ①acetazolamide，②furosemide， ③thiazide, ④aldosterone antagonists. 等渗 高渗 低渗 Na+重吸收＞ K+ 尿的稀释： 尿的浓缩： 重吸收的Na+与尿素维持髓质高渗。当尿液流经集合管时，在抗利尿激素作用下，大量水被重吸收，使尿液浓缩。 袢利尿药抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体，降低肾的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。 4.远曲小管 此段10%NaCl通过Na+-Cl-共同转运子被重吸收。 此段对水不通透，NaCl重吸收进一步稀释了小管液。 噻嗪类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子，影响尿液浓缩，产生中效利尿作用。 5.集合管 重吸收2~5%的NaCl，通过Na+、K+交换进行。 集合管上游如果增加Na+的排出，则促进K+的排出。 醛固酮可增加Na+、 K+通道路及钠泵活性而促进的Na+重吸收和K+的分泌。 醛固酮拮抗药螺内酯及氨苯蝶啶作用于此部位，又称保钾利尿药。 二、常用利尿药 （一）袢利尿药（高效能利尿药） 呋塞米 (速尿) furosemide、依他尼酸（ethacrynic）布美他尼(bumetanide) 【药理作用】 1.利尿 快、强、短。 机制：抑制Na + /K + /2Cl- 转运子 ? NaCl重吸收 ，降低肾的稀释和浓缩功能。 因K + 重吸收 ? ? 管腔液正电位 ? ? Ca2+ 、Mg 2+重吸收 ?。 但Ca 2+因在远曲小管主动重吸收，一般不致低血钙症。 因输送至远曲小管和集合管的Na +增加，又促使 Na + -K + 交换→ K +排进一步增