个人健康风险评估问卷.doc

健康管理师 健康风险评估问卷 学生姓名 学 号 班 级  一、健康指标 1．性别??? ①男??? ②女??? 2．年龄(实足岁 )__ __ 岁 3．身高(脱鞋)________cm 4．体重(脱鞋) kg 5．您近一次测量的血压值为 / mmHg 6．您近一次血中胆固醇的含量：高密度胆固醇 ，低密度胆固醇 ， 甘油三酯 ，总胆固醇 。 二、健康行为指标 （一） 吸烟情况 （目前年龄在15-20岁者答） （目前年龄在≥20岁者答） 2. 在过去的30天内你是否吸过烟？ ①每天至少吸1支 ②每周至少吸1支 ③每周不足1支 ④未吸 3. 请回答开始吸烟的年龄多大？（岁） 4. 你最主要吸下列哪种烟？ ①无过滤嘴香烟 ②有过滤嘴香烟 ③雪茄 ④烟斗或水烟袋 ⑤手卷烟或旱烟 5. 你平均每星期吸这种烟多少支/两？ 6. 你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？ ①否 ②是 （二）被动吸烟(吸烟者不回答此部分问题) 1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？ ①否 ②是 2. 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过15分钟/天？ ①几乎每天 ②平均每周有3天以上 ③平均每周有1-3天 ④平均每周不到1天 ⑤否 ⑨不清楚 （三） 饮酒情况 1. 你现在喝酒吗？（每周至少一次） ①不喝酒（转至体力活动部分） ②以前喝酒现在不喝 ③喝酒 3. 你开始喝酒的年龄？ （岁） 4. 你一般多长时间喝一次酒？ ①每天或几乎每天 ②每周3-4次 ③每周1-2次 5. 你通常喝什么酒？ ①啤酒 ②果酒 ③白酒 ④啤酒+白酒 ⑤其他 6. 如果喝白酒，平均每次喝多少（两）？ （四） 体力活动 1. 你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？ ①轻（工作时有75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室工作 修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等） ②中（工作时有25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等） ③重（工作时有40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等） 2. 一般情况下，你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是： ①步行 ②自行车 ③汽车（自己驾驶） ④摩托车 ⑤公交车/班车 ⑥基本呆在家中 3. 一般情况下, 你往返所用的时间大概是多长?(分钟) 4. 你进行锻炼吗? ① 否 ②是 三、健康史 1．在过去的一年中是否遭受不幸，如离婚、亲人死亡、夫妻分离、与邻居吵架、未能晋级或加工资、刑事审讯等 ??? ①4以次上? ②2—3次? ③1次以下? ④不详 2．您是否有下列疾病？（可多选） ①高血压 ②冠心病 ③脑卒中 ④糖尿病 恶性肿瘤（癌症） ⑤其他 3．家族疾病史（请打“ √ ”） 祖父/外祖父 祖母/外祖母 父亲 母亲 兄弟/姐妹 1.高血压 2.冠心病 3.脑卒中 4.糖尿病 5.恶性肿瘤（癌症） 谢谢您的参与！ 调查对象编号_ 调 查 日 期 年____月___日 健康管理师签字 ________ ___ 3 5.如果是，你平均每周锻炼多少次? 6.你最常用的锻炼方式是什么（只选一个最